Uçuş Kazalarında İnsan Faktörü

İnsan Faktörü

KAZALAR, uçuş emniyeti sisteminin bir yerinde mutlaka bir aksama olduğunun göstergesidir.

Kaza raporlarına göre aksama çoğunlukla İNSAN’da olmaktadır.

                                        Şekil 1 - UÇUŞ KAZALARINDA SEBEP FAKTÖRLERİ

İnsan Faktörü = Pilot Hatası?

* Kazaları genellikle pilotlar yaptığı için İnsan faktörü = Pilot hatası formülü akla yakın gelmiştir. Halbuki pilot,  uçuşu gerçekleştiren birçok insandan birisi, “kokpitte oturanı” dır. 

* “İnsan faktörü = Pilot hatası” formülü, kaza nedeni olan diğer unsurların gözden kaçırılmasına veya gizlenmesine neden olur.

* Pilot hatası terimi hatanın NEREDE olduğunu gösterir, ama pilotun NEDEN hata yaptığını göstermez.

* Pilotu hata yapmaya zorlayan uçak, bakım, teknik sistemler, kule, yönetim, organizasyon, planlama gibi pek çok başka nedenler olabilir.

İnsan Faktörünün Kavramsal Modeli

SHEL Modeli 
 
Software    - Semboloji-prosedür
Hardware    - Uçak
Environment - Uçuş ortamı
Liveware    - İnsan

 

İnsan - Uçak
İnsan - Çevre
İnsan - Prosedür
İnsan - İnsan 

Sistemdeki Diğer İnsanlar

Kaza oluşumunda pay dağılımı

Tüm Uçuş ekibi                   % 80
Pilot                                    % 41   
Uçuş uygulama ve usulleri    % 58
Hava trafik-meydan             % 38
Bakım                                 % 18

Kaynak: Aviation & Space Technology Aug. 1994

Pilot Hatası

Bu istatistikler kesin değildir, çünkü; 

- bazı kazaların gerçek nedenleri bilinmemekte, bazıları yeterince araştırılmamakta,  bazılarında da araştırma sonuçları doğru yansıtılmamaktadır...

Suçu pilota yıkmak en kolay yoldur ve  bazen gerçek suçlu ve sorumluları rahatlatır!

* İnsan faktörü önceleri tıbbın içinde kabul edilmiş iken, bugün mühendislik, meteoroloji, trafik, istatistik, bilgisayar, ergonomi gibi başka bilim dallarını da ilgilendiren bir konu haline gelmiştir.

* İnsan faktörünün tıbbi yönlerinden sorumlu kişi UÇUŞ DOKTORU’dur.

  1.  Fizyolojik problemler
  2.  Tıbbi rahatsızlıklar  (inkapasitasyon)
  3.  Psikolojik bozukluklar
  4.  LSA
  5.  CRM
  6.  Yönetim

Fizyolojik Problemler

İrtifada dış basınç ve oksijen azalması, uçuş hareketleri ve akselerasyon pilotta fizyolojik problemler yaratır. 

Hipoksi, vertigo, illüzyonlar, dekompresyon hastalıkları, G kuvvetlerinin etkileri, uçak tutması, jet-lag, vs.

Tıbbi Rahatsızlıklar

Uçuş sırasında pilotun ani gelişen rahatsızlıkları inkapasitasyon yaratabilir.

*  Kan basıncı ve kan şekeri düşmesi/yükselmesi
*  Kalp krizi, inme, mide kanaması
*  Şiddetli ağrılar (böbrek, safra, apandis, fıtık, diş, migren)
*  Bayılma (Senkop, epilepsi)
*  Zehirlenmeler (besin, toksik gaz)

Pilotun Kendine Yüklediği Stresler

“Self Imposed Stress”

 *  Beslenme düzensizliği (diyet, oruç)
 *  Alkol, tütün, ilaç kullanma
 *  Uykusuzluk
 *  Yorgunluk

Psikolojik Bozukluklar

Riskli düşünüş ve davranış modelleri

- Kararsızlık
- Tevekkül
- İncinmezlik düşünüşü
- İnisiyatifsizlik
- Otorite ve kural karşıtlığı
- İmpulsivite
- Kontrfobik davranışlar
- Maço tutumlar
- Alışkanlık tuzağı
- Kazaya yatkınlık
- Bilinçli veya bilinçdışı intihar eylemleri..

Durum Muhakemesi Kaybı - LSA

Fikse olma, görev doygunluğu (işba), dikkatsizlik, negatif transfer, zaman algısının bozulması, tehdit önceliğini düzenleyememe..

Çevrede olanların farkına varamama.  

Uçuş Ekibi Kaynakları Yönetimi - CRM

Mürettebatın gerek birbirleriyle ve gerekse diğer uçaklarla ve yer ile olan iletişim ve işbirliği sorunları... bir çok kazanın açık veya örtülü nedenleri olabilir.

Yönetim Hataları

- Yanlış alt yönetici seçimi
- Eğitimin önemini kavrayamama
- Uçuş emniyet kültürüne aykırı tutumlar
- Kötü organizasyon, yanlış emir ve yönergeler..

İnsan Faktörü Örnek Olayları

Helios Kazası

Kıbrıs Rum kesiminin Helios şirketine ait yolcu uçağı 14 Ağustos 2005 günü Larnaka-Prag seferini yaparken Atina yakınlarında düştü, 121 kişi yaşamını kaybetti. Kazanın teknik nedeni kabin basınçlama arızası idi. 35 bin feet (10 km) irtifada dış ısı -55 derecedir. Mürettebat ve yolculardan bazıları donma, bazıları da hipoksi nedeniyle öldüler..
(Kaza nedeni: Hipoksi)

Air France’ın 1968-88 yıllarına ait raporunda yer alan 10 inkapasitasyon olayı:
 - kısmi felç + epileptik nöbet
 - sinüs taşikardisi + hipertansiyon
 - mide kanaması
 - viral labirintitis’e bağlı vertigo
 - hipoglisemi
 - CO2  intoksikasyonu
 - kabin basınçlama hatasına bağlı hipoksi

Olayların nedeni: Tıbbi inkapasitasyon

Pilot Kahraman Tokuşoğlu
4 Haziran 2003 günü bir Onur Air uçuşunun iniş safhasında (Danimarka Billund  Havaalanı) kalp krizi geçirerek vefat etti.

Kabin Görevlisi Ömür Günay
21 Ocak 2007 günü uçuşta beyin kanaması geçirdi ve yaşamını kaybetti.

Kabin Görevlisi Nilgün Hürdoğar
12 Ağustos 2007 günü uçuşta beyin kanaması geçirdi, tedaviye alındı.

SKY Havayolu uçağı
25 Ağustos 2007 günü Antalya-Stuttgart seferinde basınçlama arızası oldu. Süratle alçalan uçaktaki yolculardan 26’sında dekompresyona bağlı kulak kanamaları görüldü...

- Mısır Havayolları pilotu Cemil El Batuti 31 Ekim 1999 günü JFK’den kalkan uçağı Atlas Okyanusuna çaktı; 217 kişi öldü.  Pilot cinsel taciz suçlamasıyla işten atılmıştı ve bu son uçuşuydu.
Olayın nedeni: İntihar

Trakya Uçağı Kazası    (Adana)

7 Nisan 1999 gecesi THY- Trakya uçağı, Adana Havaalanından kalkışından 11 dakika sonra bir tarlaya çakıldı. Uçak Cidde'ye hacıları almak üzere 2 pilot ve 4 mürettebat ile yolcusuz olarak havalanmıştı. SHGM raporunda, "buzlanma önleyici pitostatik sistemin devreye sokulmamış olmasının ve kokpite girmemesi gereken hosteslerin pilotların dikkatini dağıtmasının kazaya neden olduğu…” açıklandı.
Kaza nedenlerinden biri: CRM

Ukrayna uçağı kazası   (Trabzon)
  
27 Mayıs 2003 günü bir Ukrayna uçağı Afganistan’da görev yapan 62 İspanyol  Barış Gücü askerini Madrid’e götürmekte iken düştü. Pilotlar Trabzon havaalanına inecekleri sırada yüksek kaldılar, kulenin kuzeye dönerek pas geçme talimatını güneye dönme biçiminde uygulamaları yüzünden dağa çarptılar. 75 kişi öldü. Pilotlar 30 saattir dinlenmeden uçmakta idiler.
Kaza nedenleri: Yorgunluk, LSA, CRM

Diyarbakır kazası

8 Ocak 2003 günü THY uçağı Diyarbakır'da düşerek 75 kişinin ölümüne neden oldu. Sis içinde oryantasyonunu sağlayamayan, bilgi akışını ve karar mekanizmalarını doğru işletemeyen pilot Ulaştırma Bakanı’nın deyişiyle, "pozisyonu hakkında tam olarak bilgi sahibi olmadığı“ için çakılmıştı.
Kaza Nedenleri: LSA, CRM, Eve Dönüş Sendromu

Moldoyya uçağı kazası

9 Ocak 2007 günü Adana'dan kalkan Moldovya Aeriantur şirketine ait Antonov-26 uçağı Bağdat yakınlarındaki Balad kentinde düştü. 29'u Türk işçisi olan 34 kişi yaşamını kaybetti. Bu kazada da görüşü kısıtlayan sis ve meydanda ILS benzeri kolaylıkların olmayışı sebep unsuru olarak gösterildi.
Kaza Nedenleri: LSA, CRM

Kara, deniz veya hava trafiğinde, kazaların bir gün biteceğini ummak ütopyadır. Sıfırlanmış bir kaza istatistiği örneği dünyada yoktur.

Sadece hiçbir eylem ve etkinlik içinde olmayan insanlar kaza yapmazlar.

Kaza İstatistikleri

*  Dünyada 2005 yılında 111 uçak kazası oldu; bu sayı 2006’da 77’ye düştü. 2006 yılı en güvenli uçuş yılı oldu: Ciddi kaza olasılığı 1 milyonda 0.65 (1.5 milyon uçuşta 1 kaza)

* Ancak BDT ülkelerinde (Rusya, Ukrayna vs.) 8.6 Afrika’da 4.3 gibi yüksek oranlar göstermekte…