PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ

 Periferik ve Merkezi Sinir Sistemlerinde Myelinizasyon

Yerleşim yeri	Sorumlu Hücre	Hücrenin sardığı sinir lifi sayısı	Ranvier Düğümleri	Schmidt-Lanterman Yarıkları	Mezakson
Periferik Sinir	Schwann hücresi	1 adet	Var	Var	Var
MSS Traktusu	Oligodendrosit	60 adet kadar	Var	Var	Yok

Myelinsiz Sinir Lifleri

  MSS’ nin küçük aksonları

  Otonom SS’nin postganglionik aksonları

  Ağrının alınması ile ilgili bazı ince sensorial aksonlar

  •Periferik Sinirler :

 

  Kranial ve Spinal sinirler

• Spinal sinirler 8 servikal, 12 dorsal, 5 lomber, 5 sakral ve 1 koksiks siniri olmak üzere 31 çifttir.
• Motor, duyusal ve sempatik liflerden oluşurlar.
• Motor lifler medulla spinalisin ön boynuz hücrelerinin (2.motor nöron) aksonlarından oluşur.
• Ön köklerden geçip, spinal sinirler aracılığı ile çizgili kasları innerve ederler.
• Duyusal lifler; arka kök ganglionundaki hücrelerin uzantılarıdır.
• Deri, deri altı, kas ve tendonlardaki reseptörlerden doğan derin ve yüzeyel duyuları spinal sinirlerle medulla spinalise taşırlar. 
• Sempatik lifler yan boynuzdaki hücrelerin uzantıları olup ön kök ile medulla spinalisten çıkarlar. Bir kısmı sempatik zincire bir kısmı da periferik sinirle giderler.

Periferik sinir lezyonlarında aşağıdaki bulgular görülür:

1. Motor liflerin tutulmasına bağlı kuvvetsizlik ve kas atrofisi oluşur.
2. Duyu liflerinin tutulmasına bağlı olarak karıncalanma, uyuşma şeklinde paresteziler, ağrı ve duyu azalması veya kaybı oluşur.
3. Sempatik liflerin tutulmasına bağlı olarak kozalji (yanma şeklinde ağrı), vazomotor bozukluklar, deride incelme, tırnak deformiteleri gibi trofik bozukluklar görülür.
4. Derin tendon reflekslerinde azalma veya kaybolma saptanır.

Ön ve arka kökler (Radiksler)

Önkök: Motor lifleri taşır.

Arka kök: Duyu liflerini taşır. Bu radiks üzerinde duyusal liflerin hücre gövdelerinden oluşmuş arka kök ganglionu vardır.Her iki radiks meninks zarları ile örtülmüşlerdir. Çevrelerinde subaraknoid alan ve beyin-omurilik sıvısı vardır. Bu nedenle bazı radiks hastalıkları BOS’nın niteliklerini etkileyebilir.

Duyusal radiksin innerve ettiği alana dermatom,

Motor radiksten innerve olan kas topluluğuna ise myotom denir, Başka deyişle bir medulla spinalis segmentinin innerve ettiği duyu alanına dermatom, kas grubuna da myotom denir.

Funikulus: Ön ve arka kökler birleşerek funikulusu oluştururlar. Bu yapı intervertebral foramen seviyesine uyar. Çevresinde subaraknoid boşluk yoktur.

Nervus (spinal sinir, periferik sinir): İntervertebral foramenden sonraki kısım periferik sinir veya spinal sinir adını alır. 

Spinal sinirler önce ön ve arka divizyonlara ayrılırlar. Arka divizyonlar vertebral kolonun her iki yanındaki kas gruplarını (aksiyal kaslar) innerve ederler. Ön divizyonlar ise ya direkt periferik sinirleri yada pleksus denen yapıları oluştururlar.

Brakiyal Pleksus: 

• Servikal 5,6,7,8 ve torakal 1 spinal sinirlerden oluşur. 

Üç trunkusu vardır: 

  Üst trunkus  C4,5,6 köklerinden, 

  Orta trunkus C7 kökünden 

  Alt trunkus    C8,Th1 köklerinden oluşur.

Her bir trunkus ön ve arka divizyona ayrılır. 

• Üst ve orta trunkusun ön divizyonlarından lateral kord, 
• Tüm trunkusların arka divizyonlarından posterior kord  
• Alt trunkusun ön divizyonundan medial kord oluşur.

 Kordlardan çıkan sinirler şunlardır:

1. Posterior kord: Aksiller ve radiyal sinir
2. Lateral kord: Median sinirin lateral başı (duyu ağırlıklı) ve muskulokutanöz sinir
3. Medial kord: Median sinirin medial başı (motor) ve ulnar sinir

Sinirlerin doğduğu düzeylerin bilinmesi lezyon lokalizasyonu için önemlidir; 

a. Spinal sinir düzeyinde: Long torasik sinir ve dorsal skapular sinir
b. Trunkus düzeyinde (üst trunkusta): Supraskapular ve subklavian sinirler
c. Divizyon düzeyinde medial ve lateral anterior torasik sinirler çıkarlar

Aksiller Sinir (C5-6): Deltoid ve teres minör kasını innerve ederek kolun abduksiyonunu ve kol üst dış kısmının duyusunu sağlar. Lezyonunda omuz abduksiyonu yapılamaz, deltoid kası atrofisi omuza köşeli bir görünüm verir ve duyu kusuru olur.

Muskulokutanöz Sinir (C5-6): Biseps braki kasını innerve eder. Dirsek fleksiyonunu ve önkol ön-dış kısmının duyusunu sağlar. Biseps refleksi bu sinirden işler.

• Radial Sinir (C5-8, Th1): Triseps, brakioradial, ekstansör karpi radialis ve ulnaris, ekst. digitorum kommunis, eks. indisus proprius, eks. pollisis longus ve brevis, eks. digiti minimi, supinator, abduktor pollisis longus kaslarını innerve eder. 
• Dirsek, bilek ve parmakların ekstansörüdür ve aynı zamanda dirseğin fleksiyonuna yardımcı olur. 
• Duyu alanı kol ve ön kolun arka yüzünden el sırtında ilk üç parmağa kadar yayılır. 
• Triseps ve stiloradial refleks bu sinirden işler. 
• Humerustaki spiral olukta sıklıkla basıya uğrayabilir.Sinirin lezyonunda bilek ekstansiyonu kaybı düşük el görünümüne yol açar

• Median Sinir (C6-8, Th1): Pronator teres, fleksör digitorum sublimis, fleksör digitorum profundus 2-3, fleksör karpi radialis, palmaris longus, pronator kuadratus, fleksör pollisis brevis ve longus, abduktor pollisis brevis, opponens pollisis, lumbrikal 2-3 kaslarını innerve eder. 
• Önkolun pronasyonunu, bilek fleksiyonunu ve ilk üç parmağın fleksiyonu ile ilk üç parmak aya yüzünün duyusunu sağlar. 
• El bileğindeki karpal tünelde tuzak nöropatisine sık rastlanır.
• Lezyonunda yukarıdaki fonksiyonların kaybı ile birlikte tenar kas grubunda belirgin atrofi olur.

• Ulnar Sinir (C8-Th1): Fleksör karpi ulnaris, fleksör digitorum profundus 4-5, abduktor digiti minimi, interossöz kaslar, lumbrikal 4-5, adduktor pollisis, abduktor digiti minimi, opponens digiti minimi kaslarını innerve eder. 
• Bileğin ve son iki parmağın fleksiyonunu, parmakların abduksiyon ve adduksiyonunu ve son 2 (veya 1.5) parmağın aya ile el sırtı yüzünün duyusunu sağlar. 
• Dirsekte kubital tünelde basıya uğrayabilir. 
• Lezyonunda hipotenar ve interossöz kaslarda atrofi olur, pençe eli görünümü oluşur.

Hastalıklarına çok sık rastlamadığımız bazı sinirler ve innerve ettiği kaslar: Long torasik sinir: 

Serratus anterior kası Dorsal skapular sinir: Levator skapula ve rhomboid kaslar Supraskapular sinir: Supra ve infraspinatus kasları Subskapular sinir: Subskapular ve teres major kasları (omuzun içe rotasyonu)

Torakodorsal sinir: Latissimus dorsi kası (omuzun içe rotasyonu ve adduksiyonu) Medial ve lateral anterior torasik (pektoral) sinirler: Pektoralis major ve minor kasları (humerusun adduksiyonu ve içe rotasyonu)

Lumbosakral Pleksus:

• L1-5 ve S1-4 köklerinden oluşur.
• Lomber pleksustan femoral ve obturator sinirler doğar.
• Femoral sinir posterior divizyondan, obturator sinir anterior divizyondan çıkar. 
• Lumbosakral pleksustan çıkan en önemli sinir siyatik sinirdir.
• Superior ve inferior gluteal sinirler de lumbosakral pleksustan doğarlar.
• İliohipagastrik, ilioingüinal ve genitofemoral sinirler üst lomber pleksustan doğarlar; ingüinal bölgenin, uyluğun iç ve üst kısmının duyusunu sağlarlar.

Superior gluteal sinir (kalçanın abduksiyonu): Gluteus medius, minimus ve tensor fascia lata

İnferior gluteal sinir (kalça ekstansiyonu): 

Gluteus maksimus Pudental sinir: Perinenin motor ve duyu fonksiyonunu sağlar.

Femoral Sinir (L2-4): İnnerve ettiği önemli kaslar iliopsoas, sartorius, pektineus ve kuadriseps femoris’tir. Kalça fleksiyonu, diz ekstansiyonu ve uyluk ile bacağın iç yan kısmının duyusunu sağlar. Patella refleksi bu sinir üzerinden döner.

Obturator Sinir (L2-4): Grasilis, adduktor longus, brevis ve magnus kaslarını innerve eder. Bacağın adduksiyonunu sağlar.

Siyatik Sinir (L4-5, S1-3): Uyluk arkasındaki Hamstring kas grubunun kasının innervasyonu ile dizin fleksiyonunu sağlar.

Popliteal fossada peroneal ve tibial sinir olarak iki uç dala ayrılır:

Peroneal Sinir: Anterior tibial, perineus tertius, peroneus longus ve brevis, ekstansör hallusis longus, ekstansör digitorum longus ve brevis kaslarını innerve eder.

Sinir yüzeyel ve derin olmak üzere iki dala ayrılır. Ayak bileği ve parmaklarının dorsal fleksiyonunu, ayak bileğinin eversiyonunu ve bacak ön dış yüzü ile ayak sırtının duyusunu sağlar. 

Fibula başında yüzeyel seyrettiği için basıya uğrayabilir. Lezyonunda düşük ayak ve yürürken steppaj görülür.

Tibial Sinir: Gastroknemius, soleus, posterior tibial, abduktor hallusis, fleksör digitorum longus, fleksör hallusis longus, popliteus kaslarını innerve eder.

Ayak bileği ve parmaklarının plantar fleksiyonunu, bacağın iç yüzü ve ayak tabanının duyusunu sağlar. Aşil refleksi ve plantar refleks bu sinirden işler.

Ayak bileğinde tarsal tünelde tuzak nöropatisi görülebillir. Lezyonunda hasta ayak parmakları üzerinde yürüyemez.

TREMORUN ELEKTROFİZYOLOJİK İNCELEMESİ

İstemsiz, ritmik, düzgün sinüzoidal hareketlere tremor adı verilir. Tremor ve diğer hareket bozukluklarının elektrofizyolojik incelemesi rutin emg ve sinir ileti çalışmalarında sıkça kullanılmamasına rağmen klinik değerlendirmeye yardımcı olmaktadır. Sadece klinik gözlem ile değerlendirilemeyen, sınıflandırması güç istemsiz hareketlerin fizyolojik analizleri, hareket bozukluğunun fizyopatolojisinin anlaşılmasına ve tedaviye yol göstermeye katkıda bulunur.

 

EMG, alfa motor nöron aktivitesinin direkt göstergesi olduğundan dolayı hareketin kaynaklandığı santral sinir sistemi hakkında bilgi verir. Bir eklemde hareketin oluşması için çeşitli kaslar devreye girer. Antagonist hareket ile en azından iki kastan kayıt gerekmektedir. İstemsiz hareketin elektrofizyolojik incelemesi yüzeyel, iğne veya halka elektrotlar ile yapılır. Yüzeyel EMG kaydında disk elektrotlar kullanılır. Elektrotlar agonist ve antagonist kasların motor noktaları üzerine kas liflerine paralel olarak, 2-3 cm aralıkla yerleştirilir. Önkol fleksor ve ekstensor kas grupları en sık kullanılan tremor analiz bölgeleridir. Yüzeyel elektrotlar ile kayıt ağrılı değildir ve geniş hacimli kaslardan kayıt yapılabilir. İğne elektrotlar ile daha selektif, küçük veya derin kaslardan kayıt mümkündür. İğne elektrotlar sert olduğundan en iyi izometrik hareket sırasında kayıt elde edilir. Halka elektrotların avantajı da iğne elektrotlar gibidir. Bütün kayıtlamalarda hareket artefaktından kaçınmak önemlidir.

 

Bir istemsiz hareketin elektrofizyolojik incelemesinde:

 

1-      Hareketin düzenli veya düzensiz olduğu incelenir.

2-      Bir istemsiz hareket ile ortaya çıkan boşalımların süresi ölçülebilir. İstemsiz hareketlerin farklı tiplerine bu süreler değişiktir (30-300 msn).

3-      EMG sinyalinin kaydı ile senkron veya asenkron olarak isimlendirilen antagonist kas ilişkileri değerlendirilir. Tremorda gözlenen asenkron aktivite alternan olarak tanımlanır. Agonist kas kasılı durumda iken antagonist kasın sessiz olması durumuna alternan patern (şekil 1), agonist ve antagonist kasların aynı anda kasılı olması durumuna ise senkron patern adı verilir (şekil2).

4-      Tremorun frekansı ölçülür.

5-      Tremorun sıklığını (frekans) ve amplitüdünü değiştiren faktörler belirlenir (postür, efor gibi).

6-      Tremorun ortaya çıktığı pozisyon belirlenir.

7-      Tremorun vücut kısımlarındaki değişkenliği saptanır.

Elektrofizyolojik incelemede normal hareket paternleri hareketin hızı ile değişkenlik gösterir. Yavaş, düz bir hareket agonist kasta sürekli aktivite ile karakterizedir ( Şekil 3). Hızlı bir hareket yapıldığında (örneğin ballistik hareket) trifazik patern elde edilir (Şekil 4). Bu paternde önce agonist kasta, sonra antagonist kasta ve son olarak tekrar agonist kasta 50–100 msn. süreli boşalım aktivitesi gözlenir (3,19).

 

 

Şekil 1: Parkinsoniyen tremorun EMG kaydı. Antagonist kaslarda alternan aktivite (5-6 Hz).

Şekil 2: Esansiyel tremorda EMG kaydı. Antagonist kaslarda senkron aktivite (10 Hz).

Şekil 3: Dirseğin yavaş fleksiyonu biceps ve triceps kaslarında EMG aktivitesi.

Şekil 4: Dirseğin hızlı fleksiyonu sırasıda biceps ve triceps kaslarında EMG aktivitesi (Balistik hareket)

 

TREMOR SINIFLAMASI

 

Tremor, genellikle görüldüğü davranışsal durumlara göre sınıflandırılır.

 

1-      İstirahat tremoru: Yer çekiminin ortadan kaldırıldığı durumlarda ekstremite tam olarak gevşek haldeyken görülen tremor şeklidir.

 

2-      Aksiyon tremoru: Hareket sırasında ortaya çıkan tremordur. 3 özel tipi vardır

 

a)      Postüral tremor (Statik tremor): Sürekli bir postürün devam ettirilmesi sırasında görülen tremordur (Örneğin eller gergin bir durumda uzatılıp, parmaklar ekstansiyona getirildiğinde ortaya çıkan tremor).

 

b)     Kinetik tremor: İstemli bir hareket sırasında ortaya çıkan tremordur.

 

c)      İntansiyonal tremor: Ekstremitenin hedefe ulaşması sırasında gözlenen osilasyonlardır. Özellikle serebellar hastalıklarda görülür.

 

3-      Task spesifik tremor: Sadece spesifik tipte kinetik hareketler sırasında görülen tremorlardır (Örneğin yazı yazma tremoru) (3, 43).

 

Tremor kabaca fizyolojik ve patolojik olarak sınıflanabildiği gibi etyolojik olarak da sınıflandırılabilir. Tremorun anatomik yapılarının tam olarak anlaşılamamasından dolayı anatomik sınıflamasını yapmak güçtür. Serebral korteks, bazal gangliyonlar, oliva inferior, orta beyin tegmentumu, serebellum, medulla spinalis, iskelet kas sistemi yapılarının çeşitli kombinasyonları fizyolojik ve patolojik tremorun kaynağı olarak gösterilmiştir (43).

 

Tremorun etyolojik sınıflaması

 

Fizyolojik

Patolojik

                Parkinson hastalığı

 Parkinsoniyen sendromlar

 Midbrain tremoru

 Wilson hastalığı

 Esansiyel tremor

 Periferik nöropati

 İlaçlar ve toksinler

 Serebellar tremorlar (MS, infarkt, dejeneratif hastalıklar)

Psikojenik tremorlar

 

Frekansa göre tremor sınıflaması

 

Frekans                      Lezyon yeri veya hastalık               Davranışsal durum

   (Hz.)

 

 

25-35                          Serebellar, beyin sapı             postüral, kinetik

                                   Multipl skleroz                                   postüral, kinetik

                                   Alkolik dejenerasyon                         postüral, kinetik

                                   Posttravmatik                                     postüral, kinetik

 

4-5                              parkinson                                            istirahat

                                   Serebellar hastalıklar                          postüral, kinetik

                                   Rubral                                                mikst

                                   İlaca bağlı                                          istirahat, postüral

 

5,5-7,5                        esansiyel tremor                                 postüral, kinetik

                                   Parkinson                                           postüral, kinetik

                                   İlaca bağlı                                           postüral, kinetik

 

8-12                            Artmış fizyolojik tremor                    postüral, kinetik

                                   İlaç intoksikasyonu                            postüral, kinetik

                                   Esansiyel tremor                                postüral, kinetik

                                   Serebro-kortikal?                               postüral, kinetik

 

 

FİZYOLOJİK TREMOR

VE

ARTMIŞ FİZYOLOJİK TREMOR

 

Fizyolojik tremor, normal postüral aksiyon tremorudur. İki ritmik komponenti vardır.

 

1-      Mekanik refleks tip tremorda, mekanik germe refleksi tremorun ortaya çıkışında belirgin rol oynar. Tremor ya germe refleksinin dinamik özelliklerinin sonucudur ya da germe refleksi sinir sisteminde herhangi bir yerden kaynaklanan tremorun sürdürülmesine yardımcı olur.

2-      Fizyolojik tremorun diğer komponenti, 8-12 Hz’lik tremordur. Ekstremite sertliği ve ataletten bağımsızdır. Mekanik refleks tremorda görülmeyen motor ünit boşalımları ile birlikte görülür.

 

Fizyolojik tremorun genellikle klinik belirtisi yoktur. Bu tremor çeşitli durumlarda artabilir (25).

 

Fizyolojik tremoru arttıran faktörler

________________________________

 

Stres                                Katekolamin

Anksiyete                        Metilksantinler

Yorgunluk                       İlaç kesilmesi

Hipoglisemi                    Alkol

Tirotoksikoz                   Alkol kesilmesi

Feokromositoma

_________________________________

 

Anksiyete tremora sebep olabilir. Sıklıkla geçicidir ve anksiyete halinin diğer bulguları ile birliktedir. Hipertiroidizm, özellikle genç yaşta görülen tremorlarda etyolojik olarak düşünülmelidir. Yukarıdaki durumlarda gözlenen artmış fizyolojik tremor, amplitüd olarak yüksektir ve semptomatik olabilir. Sıklığı 8-12 Hz’dir. Elektrofizyolojik incelemede hafif vakalarda interferans paternine benzeyen boşalımlar görülürken, daha ciddi vakalarda genellikle postüral ve antagonist kaslarda senkron görüntü veren boşalımlar izlenir (43, 57).

 

 

İLAÇLARA BAĞLI TREMOR

 

Tremor, birçok farmokolojik madde kullanımı ile ortaya çıkabilir.

 

Tremora neden olan ilaçlar

______________________________

Antipsikotikler (nöroleptikler)

Lityum

Adrenokortikosteroidler

Kalsiyum kanal blokerleri

Etanol

Beta-adrenerjik agonistler

Valproik asit

Teofilin

Kafein

Tiroid hormonu

Kardiyak antiaritmilükler

Nikotin

Trisiklik antidepresanlar

________________________________

 

Psikiyatride yaygın kullanılan fenotiazin, thioksantinler ve heterosiklik yapıdaki diğer nöroleptikler, parkinsoniyen durumlara neden olabilirler. Nöroleptiklere bağlı tremor sıklıkla postüraldir. Parkinsoniyen bulgular nöroleptik tedavinin başlangıcından sonra bir ay içinde ortaya çıkar. Sıklıkla bilateraldir. Nöroleptik alan hastaların hepsinde ilaca bağlı parkinsonizm bulgusu gelişmez. Çünkü nöroleptiklerin dopamin reseptörlerini bloke etme yetenekleri, latent parkinson hastalığında maskelenmemiştir. Nöroleptiklere bağlı parkinsonizmde önerilen tedavi, kullanılan farmakolojik ajanın azaltılarak kesilmesidir. Parkinsoniyen bulguların tam düzelmesi, ilacın kesilmesinden haftalar veya aylar sonra görülebilir. Nöroleptiğe bağlı tremor antikolnerjik ilaçlarla başarıyla tedavi edilir.

 

Tremor, Beta-adrenerjik agonistlerin yaygın görülen bir yan etkisidir. Bu ilaçlar sıklıkla bronkospastik hastalıkların tedavisinde kullanılır ve tremor sıklıkla dozla ilişkili olarak artış gösterir. Tremor, ilacın klinik olarak etkili olduğu en düşük dozda kullanıldığı zaman hafifletilebilir.

 

Lityum, sıklıkla tremora neden olur. Tremor istirahat, potür ve aktif hareket sırasında gözlenebilir. Sıklığı 3-15 Hz. arasında değişir (29). Lityumun kan seviyesinin yüksek olması tremor gelişmesi için gerekli değildir. Buna rağmen tremor, lityum intoksikasyonunun en sık görülen bulgusudur. Dozun azaltılması tremoru azaltılıp ortadan kaldırabilir. Propranolol gibi beta-adrenerjik blokerler sıklıkla etkili semptomatik tedavi sağlarlar.

 

Bir antikonvülsan ilaç olan Valproik asit, ilacı kullanan hastaların küçük bir kısmında çeşitli istem dışı hareketlere neden olur (30). Tremor, istirahat, postural veya kinetik komponentlidir. Tremor, kan seviyesi tedavi sınırları içinde olduğunda dahi gözlenebilir. Bazı hastalarda klinik bulgu olmaksızın hafif postural tremor görülür. Tremor ciddi ise doz azaltılması gerekebilir.

 

Tremor, kore ve miyoklonus trisiklik antidepresan ilaç kullanımı sonucu görülebilir (34). Bu tür ilaçları kullanan hastaların %10’unda tremor gelişir. Propranolol ile tedavi faydalı olabilir.

 

Tremor alkol kesiminin yaygın bir belirtisidir. Alkol kesilmesinin diğer bulguları ile birlikte görülür. Tremor jeneralizedir ve sıklığı 7-14 Hz’dir. Ciddiyeti aktivite ve emosyonel stres ile artar, sessiz ortamda azalır. Propranolol ile tremor belirgin derecede azalır. Bazı kronik alkoliklerde abstinans döneminden sonra dahi sürekli postüral tremor görülebilir (36).

 

Kafein ve teofilin gibi metilksantinler, sinir sisteminin potent stimülanlarıdır. Bu maddeleri alan bazı kişilerde tremor görülebilir. Adrenokortikosteroidlerin de tremorojenik etkileri vardır. Nikotin, fizyolojik tremorun amplitüdünü artırır ama klinik önemi hala açık değildir. Nimodipin ve flunarizin gibi kalsiyum kanal blokerlerinin yan etkisi olarak tremor gözlenebilir. Ayrıca lidokain, prokainamid ve amiadoron gibi antiaritmik ilaçların yan etkisi olarak tremor ortaya çıkabilir (43).

 

 

ESANSİYEL TREMOR

 

Esansiyel tremor (ET), paradoksal bir klinik antitedir. Bir taraftan önemsiz monosemptomatik bir hastalık olarak, diğer taraftan patogenezi karanlık diğer nörodejeneratif hastalıklar ile karışabilen yaygın, progresif bir hastalık olarak tanımlanır (10, 23). En sık görülen hareket bozukluğu ve tremor grubudur. Son 200 yıldır ET, erişkin yaştan önce izole bir semptom olarak aile içinde görülen bir tremor tipi olarak tanımlanmaktadır (10).

 

Aile hikayesi pozitifliği %17-70 arasında değişir. Familiyal ET, herediter, otozomal dominant geçişlidir. Sporadik ET’un nedeni tam olarak bilinmemektedir. Aile hikayesi güvenilir olmadığından bu vakaların çoğu da familiyal olabilir.

 

ET’da tremor tek klinik bulgudur. Nadiren hafif tonus veya yürüyüş anormallikleri bildirilmiştir. En sık ellerde görülür. Parmakların abduksiyon – adduksiyon ve elin fleksiyon – ekstansiyon hareketi görülebilir. Nadiren pronasyon – supinasyon hareketi görülebilir. Tremor başlangıçta tek taraflıdır, zamanla iki taraflı olur. Üst ekstremitelerden sonra en sık etkilenen vücut bölgesi kraniyal kas yapılarıdır (14, 18). Dil, baş (vertikal yes- yes veya horizontal no –no tremoru) veya ses izole olarak etkilenebilir. ET’da en yaygın görülen durum el tremoru ile kraniyal kasların tremorunun birlikte görülmesidir. Yumuşak damak, ses ve dil tremoru dizartrik konuşmaya neden olabilir. Bu durum 65 yaş öncesi nadiren görülür. Bacaklar ve gövde fazla etkilenmez ve genellikle hastalığın daha ileri dönemlerinde görülür. Tremor hızı 4-10 Hz arasında değişir. ET, herhangi bir yaşta görülebilir. Görülme hızı yaş ile artar. Nadiren bebeklik ve çocukluk dönemlerinde görüldüğü bildirilmiştir.

 

ET, genellikle yavaş progresif seyirli bir hastalıktır. Klinik seyrinde değişkenlik görülebilir. Hastalığın progresyonu, tremorun amplitüdünde artma ve etkilenmeyen vücut bölgelerine tremorun yayılması şeklindedir. Tremorun jeneralize olması hastanın istemli hareketlerini bozar ve disabiliteye neden olur. ET progresif doğasına rağmen mortalite üzerine etkili değildir.

 

Tremor kişiye ait faktörler ile etkilenebilir. Yaş ile progresyon gösterir, frekansı azalır ve amplitüdü artar. Alkol ET’da düzeltici etki gösterir. Alkolün intravenöz infüzyonunun ET’u azaltıcı etkisi, alkolün tremor üzerindeki etkisinin santral kaynaklı olduğunu düşündürmektedir. ET’da tipik olan alkolün tedavi edici etkisi, diğer tremor tiplerinde de görülebilmektedir. ET uykuda kaybolur. Tremorun seyri sadece yıllar içinde değil gün içinde dahi değişebilir. ET’da gözlenebilen fizik sınırlayıcılık tremor amplitüdü ile direkt ilişkilidir. ET ile ilişkili olarak görülen atipik tremorlar da vardır (32).

 

Esansiyel tremorun klinik varyasyonları

 

Kinetik ağırlıklı el tremoru                                           Çene tremoru

Primer yazıcı tremoru                                                   İzole dil tremoru

Ortostatik gövde tremoru                                              İzole ses tremoru

İstirahat ve postüral tremor kombinasyonları

    

 

 

Bunlarla birlikte ET’un varlığında aile hikayesi pozitiftir ve hafif postüral tremor vardır. ET’lu çoğu hastalarda değişik derecelerde postüral ve kinetik tremor gözlenir. ET tek olarak veya vücudun bir kısmını özellikle etkileyebilir. Dil, çene ve ses tremoru izole olarak görülebilir. Nadiren görülen gövde tremoru ise ciddi el ve baş tremoru olan hastalarda gözlenir. Bu hastalarda uzun süreli ET hikayesi de vardır. Gövde tremorunun başlangıç semptomu olması nadirdir. Bazı hastalarda proksimal bacak ve gövdenin ortostatik tremoru tek semptomdur (21). Tremor ayağa kalktıktan birkaç dakika sonra başlar, zaman ile artar ve düşmeye yol açabilir. Oturma, yürüme ve bir desteğe dayanma sırasında tremor görülmez.

 

ET çeşitli hastalıklar ile birlikte görülebilir. ET-Parkinson hastalığı birlikteliği sık bildirilmiştir (7, 47). Son gözlemler ise ET ve Parkinson hastalığının ilişkili olmadığını düşündürmektedir. Fokal veya jeneralize distonili hastalarda postüral tremorun birlikteliği sıktır. Yazıcı kramplarında da tremor gözlenmiştir fakat ET ile özel ilişkisi açık değildir.

 

ET’daki muhtemel nöral anormalliğin anatomik lokalizasyonu konusundaki bilgilerimiz çok azdır. Colebatch ve arkadaşlarının Pozitron Emisyon Tomografi (PET) çalışmalarında ET’un spinal korda motor korteks ve talamus yolu ile yayılan serebello olivar yol içindeki osilasyonlardan kaynaklandığını bildirmişlerdir (9). ET, lokalizasyonu kesin olarak bilinmeyen bir santral sinir sistemi pace-maker’inin anormal osilasyonlarından kaynaklanmaktadır (11). 14 ET’lu postmortem çalışmada nonspesifik değişiklikler gözlenmiştir (31).

 

ET tedavisinde çeşitli farmakolojik yaklaşımlar kullanılmaktadır (45). Değişik vücut kısımlarının tremoru ve tremor varyantlarının tedavisi farklı cevaplar verir. Bu yüzden bazı hastalar etkili olarak tedavi edilemezler. Alkol, vakaların çoğunda tremorda geçici olarak azalmaya yol açar. Klinik gözlemler, zaman içinde daha fazla alkol alınmasının tremorun azalması için gerekli olduğunu göstermektedir. Alkolün etki mekanizması hala bilinmemektedir. ET’da kronik alkolizmin sıklığı, tremorsuz genel popülasyondan farklı değildir (37).

 

1968’de Marshall (48), 1971’de Sevitt (56), 1974’de ise Winkler ve Young (58) Beta-adrenerjik bloker’lerin ET’un tedavisinde faydalı olduğunu bildirmişlerdir. Diğer araştırmalarda da (38, 39, 57) propranolol’un postural el tremorunu subjektif ve objektif olarak azalttığı belirtilmiştir. Propranolol’un kullanımı ile tremor amplitüdü azalır fakat frekansı değişmez. Klinik yanıtı değişiktir ve sıklıkla inkomplettir. Genellikle hastaların %50-70’inde semptomatik rahatlık sağlar. Dramatik düzelme çok az hastada görülür ve bazı hastalar hiç yanıt vermez. Optimal doz 240-320 mg/gündür (39). 320 mg üzeri dozlar ilave fayda sağlamaz. Sürekli salınan preparatı ise bazı hastalarda daha belirgin düzelme sağlar (38). ET’daki etki mekanizması bilinmemektedir. Jefferson ve arkadaşlarına göre etki yeri periferiktir (28). Diğer oral Beta-adrenerjik bloker ilaçlar da (metoprolol, nadolol, atenolol, timolol, pindolol…) ET tedavisinde kullanılır ve propranolol kadar olumlu etkileri vardır.

 

 

O’Brien ve arkadaşları 1981’de epileptik bir ET’lu hastada verilen primidon’un tremoru azalttığını gözlemişlerdir. Primidon’un başlangıç dozu 125 mg/gündür. 750 mg/güne kadar arttırılabilir. Koller ve Royse (35) plasebo kontrollü çalışmasında 50-1000 mg/gün primidon ile tedavisiz ve propranolol ile tedavi edilen el tremorunun amplitüdünde belirgin azalma saptamışlardır. Düşük dozların daha etkili olduğu (250 mg ve daha az) bildirilmiştir. Primidon, tremoru propranolol’den daha fazla azaltır. Tedavi edici cevap ve serum seviyesi arasında ilişki yoktur. Primidon’un antitremor etkisinin mekanizması bilinmemektedir (13).

 

Benzodiazepinler ve diğer sedatif – hipnotik ilaçlar, ET tedavisinde uzun süredir kullanılmıştır. Sınırlı etki gösteren bu ilaçların etkisi muhtemelen anksiyete ve gerilimin azalması ile ilişkilidir. Alprazolam’ın (Xanax) plasebo kontrollü çalışmada ET’u azalttığı bildirilmiştir (24). Klonazepam, genellikle ET’da etkili değildir. Muenter ve arkadaşları 1991’de karbonik anhidraz inhibitörü olan methozolamid’in ET tedavisinde oldukça etkili olduğunu bildirmişlerdir (49). 28 ET hastasının 12’sinde belirgin düzelme, 4’ünde orta dereceli düzelme saptanmış, 8 hastada ise etkisiz bulunmuştur. Özellikle baş ve ses tremoru düzelmiştir. Ancak daha sonra yapılan çift kör çalışmalarda ise bu ilaç etkisiz bulunmuştur (6).

 

ET tedavisinde son tedavi yaklaşımı Botulinum Toksin A’nın intramüsküler enjeksiyonudur (2). Botulinum toksini periferik sinir sonlanmasında asetilkolin salınımını bloke ederek etki eder ve kas parezisine neden olur. Jankoviç ve Schwartz (26) bu maddenin enjeksiyonu ile çeşitli tremorlarda hastaların % 67 sinde tremorun azaldığını göstermişlerdir. İlacın maksimal yanıt süresi ise ortalama 10,5 haftadır.

 

Stereotaksik talamotomi, parkinsoniyen, serebellar ve esansiyel tremorun tedavisinde etkilidir (4, 50). Seçilen lezyonun yeri, talamusun ventral anterior veya ventral intermediat nükleusudur. ET tedavisinde talamatominin uzun süreli etkisi hakkında çok az bilgi vardır. Ciddi unilateral veya asimetrik tremorlarda, belirgin fonksiyonel disabilitede ve antitremor ilaçlara cevap vermeyen hastalarda uygulanmalıdır. Benabid ve arkadaşları tremorlu hastalarda talamus’un elektriksel stimülasyonunu kullanmışlardır (52). Talamus’un ventral intermediat nükleusunun yüksek frekanslı stimülasyonu uygulanan 6 ET’lu hastada orta ve iyi derecelerde düzelme gözlenmiştir. Bu teknik, talamik destrüktif cerrahiye benzeyen elektrofizyolojik blok yapar. Bununla birlikte uzun süreli faydalı etkisi konusunda yeterli bilgi yoktur (43).

 

Elektrofizyolojik analizinde esansiyel tremor, tipik olarak posturaldir. Sıklığı 4-11 Hz’dir. EMG çalışmalarında genellikle antagonist kaslarda senkron aktivite görülür (3). Seyrek olarak bazı vakalarda kinetik ve intansiyonel hareket ile tremorda artış gözlenir (intansiyonel esansiyel tremor). Nadiren istirahat sırasında görülebilir.

 

Esansiyel tremor tipleri

                    Tip I                         Tip II                              Tip III                                     Tip IV

                     selim                        selim                                ciddi                              semtomatik

                     artmış                       patolojik                          patolojik                            esansiyel

                     fizyolojik                 esansiyel                          esansiyel                               tremor

                     tremor                      tremor                              tremor

 

Yer               Kollar                       kollar                                 kollar                                  kollar

                                                      Baş +-                                Baş

                                                      Bacaklar +-                        Bacaklar

 

Tip               Postural                   Postural                              Postural                            Postural

 

Sıklık           8-12                          5-7                                     4-6                                      5-9

 (Hz)

 

Heredite      ---                             ++ veya -                            +/-                                       +/-

 

Kaynak        Artmış                     Santral                                Santral                                Çeşitli

                     germe                      osilatör?                              osilatör?

                     refleksi

 

Diğer           Anksiyete                                                                                                   Periferik

Nedenler     Alkol                                                                                                            nöropati

                    Tirotoksikoz                                                                                               Torsiyon

                    İlaçlar                                                                                                           distonisi

                                                                                                                                       Parkinson

 

 

PARKİNSONYEN TREMOR

 

Parkinson hastalığı ve diğer parkinsoniyen durumlarda gözlenen tremor, özellikle istirahat ve bazen postural pozisyonlarda ortaya çıkar. Tremor sıklıkla para sayma hareketi şeklindedir. Parkinsoniyen istirahat tremoru istemli hareket ile inhibe edilir. Kinetik tremor yoktur. Tremor, elleri, çeneyi, dudakları, bacakları ve gövdeyi etkileyebilir. Tremor genellikle vücudun bir tarafında başlar. Başlangıçta intermittan olabilir, emosyonlar ve stres ile dramatik olarak kötüleşebilir. Yürüme sıklıkla el tremorunu kötüleştirir.

 

Tremorun farmakolojik ajanlara cevabı değişkendir. Bazı hastalarda tremorda belirgin düzelme, bazılarında minimal azalma gözlenir. L-Dopa parkinsoniyen tremorun kontrolünde en etkili ilaçtır (40). Triheksifenidil gibi antikolinerjik ilaçlar bazı hastalarda tremoru belirgin derecede azaltabilir fakat bu ilaçlar genellikle bradikinezi için faydalı değildir. Propranolol gibi Beta-adrenerjik blokerler tremorun istirahat ve postural komponentlerini bazı hastalarda azaltabilir (15, 33).

 

 

Parkinsonlu hastaların %50-60’ında tremor vardır ve hastaların %75-80’inin hastalık manifestasyonu tremordur. Rajput ve arkadaşlarının hipotezlerine göre parkinsonu olan tüm hastalarda istirahat tremoru, hastalığın seyri boyunca herhangi bir zamanda ortaya çıkacaktır (53).

 

Parkinsoniyen tremorun gerçek anatomik lokalizasyonu tam olarak belli değildir. Nigrostriatal dopaminerjik sistemin hasarı esastır (1). Tremorun tedavisinde stereotaksik talamotominin etkisi göz önüne alındığında parkinsoniyen istirahat tremorunun osilatörü olarak talamusun ventral intermediat nükleusu düşünülmüştür. Nigrostriatal dopaminerjik liflerin kaybı, kortiko-striato-talamo-kortikal halkanın fonksiyonunu bozar ve ventral intermediat nükleusunun talamokortikal halkasında anormal ritmik hareketleri oluşturur (11).

 

Elektrofizyolojik analizinde tremorun sıklığı 3-7 Hz’dir ve antagonist kaslarda alternan aktivite gözlenir (3).

 

WILSON HASTALIĞINDA TREMOR

 

Tremor, Wilson hastalığının tek manifestasyonu olabilir. Buna rağmen diğer hareket bozuklukları ve psikiyatrik bozukluklar sıklıkla gözlenir. Postürde ve kinetik harekette aksiyon tremoru vardır. Elektrofizyolojik analizinde antagonist kaslarda 3-5 Hz. Alternan aktivite gözlenir (3, 20).

 

SEREBELLAR TREMOR

 

Serebellum veya serebellar çıkış yollarının lezyonları da tremora neden olur (17, 22). Serebellar postüral tremor, ekstremitelerde genellikle hafif ve düzensizdir (16). Baş ve gövdenin düzensiz tremorları (titübasyon) sıktır. Serebellar kinetik tremor, hedefe ulaşma sırasında kötüleşir (intansiyon tremoru). Bu tremorların anatomik lokalizasyonları genellikle mümkündür. Baş ve gövdenin tremorunda orta hat serebellar yapılar tutulmuştur. Serebellar nükleus lezyonları ise ipsilateral el tremoru ile birliktedir. Benzer klinik görüntüler serebellar çıkış yollarının hasarı ile görülebilir.

 

 

Serebellar sistemi etkileyen herhangi bir hastalık (demiyelinizan hastalıklar, infarktlar, tümörler, dejeneratif hastalıklar, infeksiyonlar..) tremoru ortaya çıkarabilir. Serebellar tremor ve diğer serebellar semptomların tedavisi güç ve genellikle etkisizdir (41, 46).

 

Postüral serebellar tremor, hafif ve ciddi olarak iki gruba ayrılmıştır (20). Daha karakteristik olan ciddi postüral serebellar tremor, Rubral tremor olarak adlandırılır. Proksimal kasları daha fazla etkiler. Uzun süreli postür ile amplitüdü artar, hedefe yönelik hareket ile devam eder ve kötüleşir. Serebellotalamik lifler ve nigrostriatal dopaminerjik liflerin lezyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Rubral tremor genellikle infarkt, multiple skleroz, tümör gibi fokal nörolojik hastalıklar nedeniyle ortaya çıkar (43). Elektrofizyolojik analizinde 2.5-4 Hz sıklığında görülen tremor boşalımlarının süresi 125-250 msn’dir. Antagonist kaslarda alternan aktivite vardır. Daha az bilinen hafif postural serebellar tremorda tremor geçici ve daha hızlı olup (10 Hz. veya daha hızlı) distal hakimiyet gösterir (3).

 

Postüral tremor olmaksızın gözlenen serebellar intansiyonel tremorda hareketin hedefi boyunca ritmik osilasyonlar gözlenir. Elektrofizyolojik analizinde antagonist kaslarda alternan aktivite vardır (3).

  

 

NÖROPATİK TREMOR

 

Konjenital ve edinsel periferik nöropatilerde nadiren postüral tremor görülebilir. Fizyopatolojisi bilinmemektedir (55). Fizyolojik analizinde antagonist kaslarda 5-8 Hz’lik senkron ve alternan aktivitenin karışımı gözlenir (3).

 

HAREKETE ÖZEL TREMOR (TASK SPESİFİK TREMOR)

(PRİMER YAZICI TREMORU)

 

Yazı yazma sırasında ortaya çıkan tremor primer yazıcı tremoru olarak adlandırılır (8, 31, 54). Maharet gerektiren diğer hareketlerde görülmez. Postürde veya hedefe yönelik hareketlerde genellikle oluşmaz. Bu durum sıklıkla ET ile karıştırılır. Propranolol, primidon ve antikolinerjik ilaçlara değişik yanıtlar verebilir (3). Elektrofizyolojik analizinde antagonist kaslarda alternan aktivite vardır. Sıklığı 5-6 Hz’dir (53).

 

 

POSTTRAVMATİK TREMOR

 

Tremor santral ve periferik sinir sistemi travmaları sonucu ortaya çıkabilir (5, 27). Bazı vakalarda relatif olarak hafif kafa travması tanımlansa da çoğu hastanın anamnezinde değişik sürelerde koma tespit edilmiştir. Sıklıkla radyolojik incelemelerde lezyon görülmez. Posttravmatik tremor kafa travmasından haftalar veya aylar sonra başlayabilir. Propranolol, valproik asit, primidon ve klonazepam bazı hastalarda etkilidir. Dirençli vakalarda talamotomi düşünülebilir. Periferik travmalardan günler veya aylar sonra 2-8 Hz’lik tremor ortaya çıkabilir (43).

 

  

PSİKOJENİK TREMOR

 

Gowers 1888’de histeride tremorun çok yaygın olduğunu bildirmiştir. Klinik faktörler tanıyı koymada faydalıdır.

 

Psikojenik tremorun klinik görünümleri

Ani başlangıç

Statik seyir

Spontan remisyonlar

Sınıflandırılamayan tremorlar (kompleks tremorlar)

Klinikle uyumsuzluk

Değişen tremor örnekleri

Antitremor ilaçlara cevapsızlık

Dikkat ile tremorun artışı

Dikkatin değiştirilmesi ile tremorun azalması

Plaseboya cevap

Diğer nörolojik bulguların olmayışı

Psikoterapi ile düzelme

 

Psikojenik tremor istirahat, postüral ve kinetik komponentlerin karışımıdır. Tremor kliniği ve elektrofizyolojik inceleme bu durumun tanısını koymada sınırlıdır.  Altında yatan psikiyatrik durumun tedavisi tremoru geçirebilir. Sıklıkla bu tür tremorun prognozu zayıftır (43). Elektrofizyolojik analizinde en sık antagonist kaslarda alternan aktivite ile giden aksiyon tremoru kaydedilir, amplitüdü değişkendir (3).

 

Parkinson hastalığı ve Esansiyel tremor farkları

 

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­Özellikleri                         Parkinson hastalığı                                  Esansiyel tremor

Aile hikayesi                      Genellikle (-)                                              %50 (+)

 

Alkol                                  Postural tremoru azaltır                              Belirgin azaltır

 

Başlangıç yaşı                    Orta yaş üzeri                                              Her yaş

 

Tremor tipi                         İstirahat ve postüral                                     Postüral, kinetik ve

                                                                                                                nadiren istirahat

 

Lokalizasyon                      Eller, bacaklar                                              Eller, baş, ses

 

Hastalık seyri                     Progresif                                                       Yavaş progresif

                                                                                                                 uzun süre statik

 

Bradikinezi                         Var                                                                Yok

 

Rijdite                                 Var                                                                Yok

 

Postür                                  Var                                                                Yok

 

Tedavi

L-Dopa                                Etkili                                                              Etkisiz

 

Propranolol                          Etkili                                                              Etkili

 

Primidon                              Etkisiz                                                            Etkili

 

 

TREMORDA ELEKTROFİZYOLOJİK BULGULAR

 

Tremor                  Sıklık                       Tip                            Antagonist kontraksiyon

 

Fizyolojik                8-12 Hz                    Aksiyon                             Senkron

 

Esansiyel                  4-11 Hz                   Aksiyon                              Senkron bazen alternan

 

Parkinson                 3-7 Hz                      İstirahat                              Alternan

 

Wilson                      3-5 Hz                     Aksiyon                              Alternan

 

Rubral                      2,5-4 Hz                   Mikst                                  Alternan

 

Primer Yazıcı           5-6 Hz                     Aksiyon                               Alternan

 

Nöropatik                6-8 Hz                      Aksiyon                              Senkron ve alternan

 

Psikojenik               Değişken                  Aksiyon                               Alternan

 

 

 

KAYNAKLAR

 

1. Agid Y. Dopamine, tremor and Parkinson’s disease. Lancet 1992, 340:125.
2. American Academy of Norology. Assesment: The clinical usefullness of botulinum toxin-A in treating neurologic disorders. 1990, 40:1332-1368.
3. Aminoff MJ. Electrodiagnosis in Clinicall neurology. Churchill Livingstone. New York, Edinburgh, London, Melbourne, Tokyo. 1980, p.403-408.
4. Andrew J. Surgical treatment of tremor. In Findley LJ, Capildeo R. Eds. Movement disorders: Tremor, London, Macmillan, 1984. p.339.
5. Biary N. Cleeves L, Findley L, et al. Post-traumatic tremor. Neurology 1989, 39:103.
6. Busenbark K, Pahwa R, Hubble JH, et al. Methazolamide in the treatment of essential tremor. Neurology 1993, 43:1045-1047.
7. Cleeves L, Findley LJ, Koller W. Lack of association between essential tremor and Parkinson’s dissease. Ann Neurol 1998. 24:23.
8.  Cohen LG, Hallet M. Sudarsky L. A single family with writer’s cramp, essential tremor and primary writting tremor. Mov Disord 1987, 2:209.
9. Colebatch JB, Findley LJ, Frackowiak RS, et al. Preliminary report: Activation of the cerebellum in essential tremor. Lancet 1990, 336:1330.
10. Critchley M. Observations on essential (heredofamilial) tremor. Brain 1939, 72:113
11. Elble RJ, Koller WC. Tremor, Baltimore, Jhons Hopkins, 1990.
12. Elble RJ. Physiologic and essential tremor. Neurology 1986, 36:225.
13. Findley LJ, Cleeves L, Calzetti S. Primidone in essential tremor of the hands and head: a double-blind controlled clinical study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985, 481:911.
14. Findley LJ, Gresty MA. Head, facial, andnvoice tremor. In Jankovic J, Tolosa E, eds. Facial Dyskinesias. New York. Raven Pres, 1988, P.239.
15. Foster N, Newman RP, Lewitt PA, et al. Periferal beta adrenergic blockage treatment of parkinsonian tremor. Ann Neurol 1984, 16:505
16. Gilman S. Bloedel JR, Lechtenberg R. Disorders of the cerebellum, Philadelphia, FA Davis, 1981.
17. Gresty MA, Findley LJ. Definition, analysis and genesis of tremor. In Findley LJ, Capildeo R, eds. Movement disorders: Tremor. London. Macmillan 1984, p.15.
18. Hachinski VC, Thomsen IV, Buch NH, The nature of primary vocal tremor. Can J Neurol Sci 1975, 2:195.
19.  Hallet M, Marsden CD. Physiology and pathophysiology of the ballistic movement patern: In Desmedt JE. Progress in clinical Neurophysiology. 1981, vol. 9, p.331.
20. Hallet M. Differential diagnosis of tremor. Elsevier Amsterdam 1987, vol 5(49), p.583.
21. Heilman KM. Orthostatic tremor. Arch neurol 1984, 4:880.
22. Holmes G. The symptoms of acute cerebellar injuries due to gunshot injuries. Brain 1917,40:461.
23. Hubble JP, Busenbark KL, Koller WC. Essential tremor. Clin Neuropharmacol 1989, 12:453.
24. Huber SJ, Paulson GW. Efficacy of alprazolam for essential tremor. Neurology 1986. 38:241.
25. Jankoviç J. Fahn S. Physiologic and pathologic tremors. Ann intern Med 1980. 93:460.
26. Jankovic J. Schwartz K. Botulinum toxin treatment of tremors. Neurology 1991, 41:1185
27. Jankovic J. Van der Linden C. Dystonia and tremor induced by peripheral trauma: predisposing factors. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1988. 51:1512.
28. Jefferson D, Jenner P, Marsden CD. Beta-adrenoceptor antagonists in essential tremor. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1979, 42:904
29. Kane J, Rifkin A, Quitkin F. Et al. Ekstrapyramidal side effects with lityum treatment. Am J Physchiatry 1978, 135:851.
30. Karas BJ, Wilder BJ, Hammond EJ, et al. Treatment of valproat tremors. Neurology 1983, 33:1380.
31. Kiavans HL. Glantz R. Taner CM. et al. Primary writing tremor, a selectiveaction tremor. Neurology 1982. 32:203.
32. Koller WC. Glatt S. Briary N et al. Essential tremor variants effect of treatment. Clin Neuropharmacol 1987. 10:342.
33. Koller WC. Herbster G. Adjuvant therapy of parkinsonian tremor arch Neurol 1987. 44:921.
34. Koller WC. Musa M. Amitriptyline-induced abnormal movements. Neurology 1988. 35:1086.
35. Koller WC. Royse V. Efficacy of primidone in essential tremor. Neurology 1986, 36:121.
36. Koller WC. O’Hara R. Donus W. Et al. Tremor in chronic alcoholism. Neurology 1985, 35:1660.
37. Koller WC. Alcoholism in essential tremor. Neurology 1983, 33:1074.
38. Koller WC. Dose-response relationship of propranolol in essential tremor. Arch Neurol 1986, 36:42.
39. Koller WC. Long-acting propranolol in essential tremor. Neurology 1985, 36:106
40. Koller WC. Pharmacologic treatment of parkinsonian tremor. Arch Neurol 1986, 43:126.
41. Koller WC. Pharmacologic trialsin the treatment of cerebellar tremor. Arch Neurol 1984, 41:280.
42. Koller WC. The diagnosis and treatment of tremors. In Jankovic J. Ed. Neurol Clin 1984, 499.
43. Kurlan R. Koller WC. Treatment of movement disorders. JB Lippincott Company. Philadelphia. 1995, p.407-427.
44. Larsen TA. Calne DB. Essential tremor. Clin Neuropharmacol 1983, 6:185.
45. Larsson T. Sjorgen T. Essential tremor. A clinical and genetic population study. Acta Psychiatr Neurol Scand 1960.36 (suppl 144):1.
46. Legg NT. Treatment of cerebellar tremor. In Findley LJ, Capildeo R, eds. Movement Disorders: Tremor. London, Macmillan, 1984. p.377.
47. Lou JS. Jankovic J. Essential tremor: clinical correlates in 350 patients. Neurology 1991, 41:234
48. Marshall J. Tremor. In Vinken PJ. Bruyn GW. Eds. Handbook of Clinical Neurology, vol 6. Amsterdam, North-Holland, 1968, p.809.
49. Muenter MD. Daube JR. Caviness JN. et al. Treatment of essential tremor with methazolamide. Proceedings of the mayo clinic 1991, 66:991.
50. Narabayashi H. Stereotactic Vim thalamotomy for treatment of tremor. Eur Neurol 1989, 29 (suppl 1): 29.
51. O’Brien MD, Upton AR, Toseland PA. Benign familial tremor treated with primidone. BMJ 1981, 282:178.
52. Peiber MP, Polliak P, Passingham R, et al. Thalamic stimulation and treatment of parkinsonian tremor. Brain 1993, 116:267.
53. Rajput AH, Rozdilsky B, Ang L. Occurence of resting tremor in Parkinson’s disease. Neurology 1991, 41:1298.
54. Roserbaum F, Jankovic J. Focal task-specific tremor and dystonia: Categorization of  occupational movement disorders. Neurology 1988, 38:522.
55. Said G. Bathien N. Cesaro P. Peripheral neuropathies and tremor. Neurology 1982, 32:480.
56. Sevitt J. The effect of adrenergic beta-receptor blocking drugs on tremor. Practitioner 1971, 207:677.
57. Shahani BT, Young RR. Physiological and pharmacological aids in the differential diagnosis of tremor. J Neurol Neurosurg psychiatry 1976, 39:772.
58. Winkler GF, Young RR. Efficacy of chronic propranolol therapy in action tremors of the familial, senile or essential varieties. N Engl J Med 1974, 290:984.