AİDS

Hastalığın ortaya çıkmasında dünya bilim topluluğunun ocak 1983’te hastalığa yol açan LAV virüsünün (sonradan bu virüsün adı HİV olarak değiştirildi) bulunduğunu onaylamasına kadar dört yıl geçmiştir. İlk AİDS vakalarının ortaya çıkmasından yirmi yıl sonra, tıbbın salgın karşısındaki tavrı, hastayı ön plana alan köklü bir değişim geçirmiştir. Bugün mucize bir ilacın hâlâ bulunmamış olması, hastalığın yayılmasını engelleme çabalarının koruyucu önlemlerde yoğunlaşmasına neden olmaktadır.

İlk AİDS vakaları 1979’da ABD’de Kaliforniya’da ve New York’ta kaydedildi: hastalar hep eşcinseller ve gençlerdi. Bu ilk gözlem, hastalığın toplumsal algılanması üzerinde çok tehlikeli ve ağır bir etki yarattı. Ama çok geçmeden hastalık eşcinsel olmayanlarda da bulundu, ama bu defa da eroinmanlar, hemofili hastaları ve kan nakli yapılanlar çoğunluktaydı. Derken Haiti’de, sonra Afrika’nın ekvator yörelerinde de hastalığa rastlanıldı.

1981’de hastalık, AİDS harflerinden oluşan bir simgeyle adlandırıldı (İng. Acquired Immune Deficiency Syndrome; Edinsel bağışıklık yetersizliği sendromu). 1984’te uluslararası bilim alemi, hastalık sebebinin o zamana kadar bilinmeyen bir virüs olduğunu kabul etti. Amerikalı Prof. Gallo’nun ekibi HTLV 3 adını verdi; oysa aynı virüsü bir yıl önce Paris’teki Pasteur Entitüsü’nden Prof. Montagnier’in ekibi de bulmuş ve bu virüse LAV virüsü adını vermiştir. 

Tartışmayı tatlıya bağlamak için virüse yeni bir ad verildi ve HİV (Human Immunodeficiency Virus; İnsandaki bağışıklık yetersizliği virüsü) denildi. 1986’da ikinci virüs (HİV 2) bulununca, ilk bulunana HİV 1 denildi. Bu ikinci sıfatı Batı Afrika kökenli hastalarda bulunmuştu, birincisi kadar bulaşıcı değildi ve bu nedenlede dinya çapında yaygınlaşmamıştır.

Virüsün keşfi, bulaşmadan birkaç hafta sonra virüslü insanlarında kanında ortaya çıkan HİV karşıtı antikorların araştırlıması için bir tekniğin gelişitirilmesini sağladı. Virüsü taşıyanlar HİV için seropozitiftir. Test, hastalık bilinmeden çok önce seropozitifliği ortaya çıkabilmektedir.

Virolojik görünüş

HİV retrovirüs gurubundan çok küçük bir virüstür; başlıca özelliği genetik şifresinin RNA’lı olması –oysa bütün canlıların hücrelerinde ve öteki virüsler DNA’lıdır- ve tersindirici transkriptaz denen bir enzim taşımasıdır; bu enzim, virüsün RNA’sını virüslü hücrenin içinde DNA’ya çevirebilmektedir: Virüs genomunun hücre kromozomlarındai DNA’yla bütünleşmesi için bu aşama kaçınılmaz bir evredir.

HİV’in içindeki RNA molekülü, onu saran protein ve protein yapısında bir kılıfla örtülüdür; bu lipit ve protein karışımı kılıf, virüsün hedef hücreye tutunlmasını sağladığı gibi RNA’nın ve tersindirici transkriptazın da hücrelere girmesini sağlar. Bundan dolayı tedavi edici bir aşının bulunabilmesi için bu proteinlerin inceden inceye bilinmesi şarttır. Ama sık sık meydana gelen mutasyonlara bağlı olarak virüsün yapısındaki bazı kısımların çok değişken olması, aşı yapımı bakımından çok karışık sorular yaratmaktadır.

Virüsün RNA’sı birçok genden oluşur: bunların bazıları iç proteinlerini şifrelemeye (Gag genleri), bir kısmın virüsü eşlenip çoğalması için gerekli enzimleri kodlamaya (Pol genleri) , bir diğer kısmı da dış proteinlerini şifrelemeye yarar (ENR genleri) . Nef ve tat genleri gibi bazı genler özellikle incelenmiştir. Nef geni, virüslü hücrelerin CD4 alıcılılarını yok edebilecek bir proteinin sentezlenmesini sağlar ve hastalığın ilerlemesinde önemli rol oynar; tat geniyse virüs parçacıklarının sentezlenmesini hızlandırır. Memelilerin birçok türünde retrovirüs cinsinden virüs enfeksiyonları olabilir (sığır lökozu, kedi «AİDS» i, vb) ; buna karşılık hayvanl virüsleri insanlar için tehlikeli olmasına rağmen, HİV virüsü hayvanlarda hiçbir hastalığa neden olmamaktadır.

HIV özellikle savunma hücrelerine, yüzeydeki CD4 denen alıcı moleküllerin üzerine yapışır. Bunlar vücudun çeşitli yerlerinde bulunan savunma hücreleridir: en başta bazı akvuyuvarlar (CD4+ veya T4 renfositleri, monositleri veya makrofajlar) ve bunlardan başka karaciğer, dalakta, lenf düğümlerinde, beyinde (glia hücreleri) , deri ve mukozada bulunan savunma hücreleri (langerhans hücreleri) .

Virüs, hücreye yerleştiğinde onun genomu hücrenin kromozomlarıyla birleşip bütünleşir. Bu taktirde iki olasılık söz konusudur: ya HİV eyleme geçmez, virüslü hücre çalışmaya devam eder; ya da virüs eyleme geçer ve hücrenin içinde çoğalır, bunlar da gidip başka savunma hücrelerine yayılırlar her iki durumda da cinsel salgılarda  ve kanda virüs bulunur, dolayısıyla başka insanlara bulaşabilir: HİV, organizmanın dışında fiziksel ve kimyasal etkilerden zarar görür: 56°C’nin üstünde ısıyla, alkolle, çamaşır suyuyla ve deterjanların çoğuyla tahrip olur: buna karşılık soğuğa ve mor ötesi ışınlara dayanıklıdır.

HİV enfeksiyonunun fizyopatolojisi

HİV’in AİDS’e yol açan mekanizmaları henüz iyi bilinmemektedir. Kandaki CD4+ lenfositlerinin sayısının gittikçe azaldığı görülmektedir ve hastalığın ilerlemekte olduğunun en iyi göstergesi de halen budur (bu yüzden seropozitif olanlarda bu hücrenin miktarı düzenli olarak gözlenir) . Demek ki bu hücrelerin yalnız küçük bir miktarı virüse yakalanmaktadır. CD4+ lenfositlerinin ölümünü açıklamak için öne sürülen varsayımlardan biri, apoptoz kavramına dayanır; hücrenin davranışı programlı bir intihardır, program HİV enfeksiyonu yaratır: sonbaharda ağçların yapraklarını kaybetmesi gibi organizma da kendi hücrelerini tahrip süreçleri yaratır, bu süreçler HİV’in katkısı ile bozulup etkinleştirilebilir.

Retrovirüs enfeksiyonu sırasında virüs miktarı, virüs saldırısı kanda,özellikle lenf gangliyonlarında gittikçe artar. Henüz inceleme aşamasında olan virüs saldırısı ölçme teknikleri, virüs ilaçlarının etkisini hızla değerlendirme imkanı sağlayacaktır.

Bulaşma Yolları

Günlük çalışmalara esnasında HİV’in bulaşma tehlikesi yoktur. Daha önce virüs almış bir kişinin bulunduğu bir ailede yalnız onun eşine bulaşma tehlikesi vardır; alıncaka önlem temel sağlık kurallarına uymaktır. Göz yaşında ve tükrükte virüs bulunsa bile (virüs tutuklayıcı bir madde vardır) , miktarı tehlike yaratacak kadar çok azdır.  Ayrıca deri virüsü geçirmediğinden, bir ara kuşkulanılan sivrisinek ısırmasıyla HİV bulaşmaz.

Kan Yolu: En kestirme yoldur. Bulaşma olaylarının büyük çoğunluğu virüslü kan nakli veya seropozitif vericilerden gelen organların nakli yüzündendir. Bu çeşit bulaşmaya bağlı riskler, kan veya organ verenlere sistemli olarak test uygulandığından bu yanı ortadan kalkmış gibidir.

Yüzlerce veriden alınan kanların toplanıp, konsantre hale getirildikten sonra parça parça verildiği hemofili hastalarında bulaşma riski çok yüksektir (%50) . Bugün bu konsantre parçalar ısıtılarak verilmektedir, onun için tehlikesizdir.

Taze kan bulaşığı olan inelerin kazayla hemşire veya doktorlara bulaşma riski binde üç dolayındadır. Kamuya açık yerlerde kazara ineyle bulaşma riski hemen hemen sıfırdır, çünkü açık havada virüs tahrip olur. Ama uyuşturucu kullananlarda aynı şırınganının kullanılması Avrupa’nın güneyinde ve ABD’de hastalığın başlıca yayılma etmenlerinden biridir.

Cinsel Yol: Seropozitif biriyle cinsel ilişkide bulunmak mukozalar sağlam olsa bile risk taşır: cinsel yollardaki bir enfeksiyon veya mukozalardaki bir travma, riski arttırır. Dölyolundan girişte seropozitif bir erkekten seronegatif bir kadına AİDS bulaşma riski, seropozitif bir kadından seronegatif bir erkeğe geçme riskinden daha yüksektir. Kadında adet dönemi en bulaşıcı dönemdir. Ters ilişki riski üç kat arttırır.

HİV taşıyan bulaştırdığı, zamanla değişkenlik gösterir, çünkü cinsel salgınlardaki virüs miktarı onun durumuna, yani uyur durumda olup olmamasına göre değişir. Bu demektir ki, bir virüs taşıyıcısı çok kısa bir zaman içerisinde ilişkide bulunduğu pek çok kişiye virüsü bulaştırabileceği gibi; tersine, eşlerden biri seropozitif olduğu halde ve aylarca, hatta yıllarca hiçbir koruyucu önlem almadan cinsel ilişkisini sürdürdüğü halde, eşine mikrop bulaştırmayabilir de. HİV, frengi veya hepatit B mikrobuna göre daha az bulaşıcıdır.

İstatistiklere göre oral ilişkiler tam birleşmelerle karşılaştırıldığından çok az risk taşır. Öpüşmeyle hiçbir bulaşma olayına rastlanmamıştır; yani öpüşme bu bakımdan tehlikesiz görünmektedir.

Gebelik ve emzirme: Seropozitif bir kadının virüsü çaocuğa bulaştırma riski %20 ile %50 arasındadır ve annede hastalık ileri bir evredeyse risk artar. Bulaşma, gebeliğin son iki üç aylık döneminde olabilir. Sezeryan riski azaltmaz. Doğum öncesi teşhis mümkün değildir. Emzirmek kesinlikle tavsiye edilmez.

AİDS: doğal öyküsü ve klinik belirtileri

Bulaşmayı izleyen haftalarda ateş, beze şişmesi, deri döküntüsü, sinir ve sindirim bozukluğu gibi belirtiler ortaya çıkabilir (olayların %20 ila %30’u) buna ilk enfeksiyon denir. Ama, çoğu zaman hiçbir belirti görülmez. Ama bütün olaylarda belirtiler kendiğinden kaybolur ve kişi virüsün belirtisiz taşıyıcısı olur, yalnız en azından şişlikler (bazı gang liyonların büyümesi) olduğu gibi kalır.

Belirtisiz evre yıllarca sürer. Virüsü taşıyan kişi belki onu başkasına bulaştırabilir ama kendisinde hiçbir hastalık belirtisi görülmez. Virüs gitgide bağışıklık sistemini bozar; bozulma hastalara göre az veya çok hızlı olabilir; bunda virüsün payı nedir, kişinin payı nedir (genetik faktörler, başka virüs enfeksiyonu veya psikolojik faktörler) kestirilemez. Virüsü kaptıktan on yıl sonra, hastaların yarıya yakını AİDS olacak, üçte birden fazlası biyolojik bağışıklık yetersizliği belirtileri gösterecektir.

AİDS patlak vermeden önce enfeksiyonun küçük belirtileri ot-rtaya çıkabilir. Bunlar ARC (AİDS Related Complex) veya AİDS öncesi adı altında toplanır. Bunlar başka hastalıklarda da görülebilen genel belirtilerdir: ateş, sürekli ve şiddetli isal, 10 kg’dan fazla sebepsiz kilo kaybı ağızda pamukçuk, vb. Bu belirtiler bağışıklık sisteminde büyük bir bozulma olduğunun ve retrovirüs enfeksiyonunun AİDS’e doğru bir hayli ilerlediğinin işaretleridir. Bağışıklık sistemi tümüyle iflas ettiğinde AİDS ortaya çıkar. Doktor, seropozitif bir kişide fırsatçı bir enfeksiyon, bir kanser (Kaposi sarkomu, lenfoma) veya sinir sisteminde ağır bir bozukluk, yahut şiddetli bir zayıflama belirtisi (slim disease denen bu durum, Batı’dan çok Afrika’da yaygındır) bulursa AİDS teşhisi koyar.

Normal insanda hastalığa yol açmıyan veya tehlikesiz bir hastalık yapan ve mikroplardan ileri gelen ağır enfeksiyonlara, fırsatçı enfeksiyon denir. Fırsatçı mikroplar bulaşıcı değildir; yani bağışıklık sistemi normal çalışan insanları hasta etmezler. Bu olgu çok önemlidir ve her türlü hasta tecridinin faydasız olduğunu gösterir. Bunun tek istisnası vardır: verem. Verem, seropozitif olsun olmasın, her AİDS’linin tedavisi ilk günlerinde tecrid edilmesini gerektirir.

TEDAVİ

Bugünkü gerilimi, enfeksiyonun ilerleme gücünün iyi değerlendirme imkanı vermektedir. Bazı insanlarda HİV bağışıklık sistemini iki veya 3 yıl içinde tam anlmıyla bozarak AİDS denen büyük enfeksiyonlara yol açmakta; sayıca çok olan bazı insalarda ise virüs, on yıl, hatta daha fazla, gizli veya uyur durumda kalmaktadır. Enfeksiyon sırasında değişik düzeyda oldukça etkili sonuç veren birçok tedavi yolu vardır: yani ilaçlarla tahrip edilebilen fırsatçı enfeksiyonları tedavi etmek doğrudan doğruya anti-HİV ilaçları geliştirmek (Bunlar virüsü tahrip etmez, ama organizmada çoğalmasını engeller). AZT (Zidovudin), DDİ, DDC bu ilaçlardan birkaçıdır. Bunların hepsi tersindirici transkriptaz tutuklayıcı ilaçlardır. Bu ilaçlarla önleyici tedavi yapılabilir: bağışıklık yetersizliğinin biyolojik belirtileri ortaya çıkar çıkmaz buna bağlanır; enfeksiyonların patlak verme olasılığını kestirmek için başlıca ölçüt T4 lenfositlerinin miktarıdır.

Amaç, yalnız AİDS’i tedavi etmek değil aynı zamanda onun ortaya çıkmasını engellemek veya geçiktirmekdir. Seropozitifliği hedef alarak düzeltmeye çalışan bu yeni stratejiler, retrovirüs enfeksiyonun erken teşhisini teşvik etmekte çok haklıdırlar.

Virüsteki antijen değişimleri, virüsün organizmada gizli kalma yeteneği ve hayvan modelinden yoksulluk gibi karmaşık nedenler, bir aşının bulunmasını güçleştirmektedir; ama çalışmalar hiç değilse belirleyici gelişmeleri tanımakta yararlı olmaktadır.

Önleyici tedbirler: başarıları, güçlükleri

AİDS’e ilişkin rakamlar, salgının çeşitli nüfus grupları arasındaki gelişimini göstermektedir, ama AİDS’in bildirimi, bulaşmadan yıllar sonra yapıldığından gecikmeli olarak göstermektedir. AİDS’in özel durumları olan kişilerde ortaya çıkıvermesi, hastalığa ilişkin uydurmalardan ilkinin, yani riskli grup masalının doğmasına sebep olmuştur. Halk arasında hastalığın gidişini gözetlemek için öne sürülen ve basın tarafından da yaygınlaştırılan bu kavram, «bu hastalık ancak başkalarının başına gelebilir» duygusunu pekiştirmekten başka işe yaramamıştır.

Bazı ülkelerde önleyici tedbir olarak öne sürülen sav şu oldu: «AİDS benden geçmez»

Bulaşma yolları çok çabuk ortaya çıkarıldığı ve art arda gelen hastalık olayları, hiçbir yaş, ırk, deri, ülke ayrımı olmaksızın herkesin virüse yakalanabileceğini gösterdiği halde, pek de yerinde olmayan «riskli grup» kavramından daha işe yarar «riskli yaşam» kavramına geçmek için birçok yıl beklemek gerekecektir.

Önleyici tedbir almakta bir başka engel, medyanın da kuvvetle desteklediği yanlış veya çelişkili bilgilerin yayılıp zihinleri karıştırmasıdır. Hastalığın ciddiyetine rağmen, hiçbir bilgilendirme, hatta yönlendirmeler bile davranışları değiştirmekte etkili olamadı. Önleyici tedbir, sorumluluk duymaktan, başkasıyla ve başkalarıyla tartışmaktan geçer. Önleyici tedbir mesajları yayımlamak yeterli değildir. Önemli olan insanlara onları benimsetmek, hatta daha iyisi onları kendilerine buldurmaktır.

Sistematik ve zorunlu bir tarama uygulayarak salgını sona erdirmek düşünülebilir mi? Antikorların oluşup ortaya çıkma süresi dikkate alınırsa sistematik taramanın bütün virüs taşıyıcılarını saptamaya elverişli olmadığı anlaşılır, ama tarama yalancı bir güvenlik duygusu yaratabilir, bu da önleyici tedbirlerin gevşetilmesine yol açar. Ayrıca yönetim örgütü çok az risk taşıyan kişilere de gereksiz yere test uygulamaya kalkışacak ve toplumun oldukça ilgi gören marjinal kesimini bir kenara bırakacaktır. Kaldı ki böyle bir tarama çok pahalıya mal olmaktadır. 60 milyonluk bir ülkede 30 milyon kişiye uygulanacak bir test, her yıl ve her altı ayda bir yaklaşık bir milyar dolar patlayacaktır. Ne araştırmaya, ne önleyici tedbirlere, ne de hasta tedavisine o kadar paranın ayrılması mümkün değildir.

Art arda test uygulanması test uygulananı korumaz: yeni virüs almış iki kişiden biri daha en azından bir test uygulanmış bir kişidir. Bu demektir ki, önemli olan testin kendisi değil, onun kişinin yaşamında yer alma biçimi ve önceki bir girişimde oynadığı roldür: Bir kişinin aşk ilişkisine girdiği sırada yapılan bir test idari bir davet üzerine yapılan testten oldukça farklı bir değer taşır.