Bu senaryoyu gözünüzün önüne getirin. İşyerinizde
yürüyorsunuz ve yerde bir yağ birikintisi olduğunu fark ettiniz. Umulur ki, bunu
bir güvenlik tehlikesi olarak gördünüz ve yağı temizlediniz. Bunu temizlemekle
meydana gelecek bir kazayı engellediğinizi hissederek, rutin işinizi yapmaya
geri döndünüz. Gerçekten kazayı önleyici tüm önlemleri aldınız mı? Peki size
ertesi gün bir çalışanınızın aynı yerdeki bir yağ birikintisine basıp kaydığını
ve belini incittiğini söylesem? Muhtemelen benimle oradaki yağ birikintisini
temizlediğinize dair tartışacaksınız. Peki yanlış nerede?
Evet, yağ birikintisini temizlediniz, ama “iki” dakikanızı ayırıp bu yağın oraya nereden geldiğine bakmadınız. Başka bir deyişle, kök nedeni çözümlemediniz ve bu nedenle yerdeki yağ halen bir tehlike olmaya devam etti. İki dakika bir güvenlik sürecidir ki sizi tehlike hakkında iki dakika düşünmeye davet eder. Bu olayda, gerçek neden yukarıya monte edilmiş sızıran bir boruydu.
T-E-B-A ( Tartış – Eylem – Bilgi – Alet) İKİ kontrol listesi kazaların araştırılması ve önlenmesinde efektif bir metottur. Örnek olarak yerdeki yağ olayını ele alalım. İlk adımınız konuyu diğerleri ile TARTIŞmaktır. Buna amiriniz de dahildir, sızıntıya neyin sebep olduğunu, nasıl ve ne zaman tamir edileceğini görüşmeniz gereklidir. İkinci adımınız EYLEM’e geçmektir. Olayı araştırın ve tehlike ile ilgili gerçekleri toplayın. Diğerleri ile tartışmanız ve konuyu araştırmanız size olayın nasıl ve ne zaman olduğu ve düzeltici faaliyetleri hakkında BİLGİ kazandıracaktır. Son olarak (bu olayda) sızdıran borunun (ALET) kök neden olduğunu bulacaksınız.
TEBA İKİ süreci iş kazalarının önlenmesinde çeşitlendirilebilir. Birkaç dakikanızı ayırın ve kendinize ve diğer ortak çalışanlarınıza şu soruları sorun:
1. Tehlikeyi gerçekten gidermediğimiz halde kendimizi veya bir çalışanı güvensiz bir duruma soktuk mu?
2. Neden problemlere hızlı çözümler ve kolay cevaplar arıyoruz?
3. Kök nedenleri ortaya çıkarmak ve ayrıntılı bir araştırma yapmak için hangi prosedürleri takip etmeliyiz?
TEBA İKİ sürecini etkin bir şekilde uygulamak için ilk adımımız “hızlı tamir” eden bir toplumda yaşadığımızı ve çabuk cevaplar aradığımızı anlamaktır. Bazen sorunların cevapları o kadar da açık değildir. Bu biraz zaman biraz da sizin dedektif yanınıza ihtiyaç duyar. Tüm bunlardan sonra, uzun vadede, “kalıcı bir düzeltme” “hızlı bir düzeltme”den kesinlikle daha iyi değil midir?
Evet, yağ birikintisini temizlediniz, ama “iki” dakikanızı ayırıp bu yağın oraya nereden geldiğine bakmadınız. Başka bir deyişle, kök nedeni çözümlemediniz ve bu nedenle yerdeki yağ halen bir tehlike olmaya devam etti. İki dakika bir güvenlik sürecidir ki sizi tehlike hakkında iki dakika düşünmeye davet eder. Bu olayda, gerçek neden yukarıya monte edilmiş sızıran bir boruydu.
T-E-B-A ( Tartış – Eylem – Bilgi – Alet) İKİ kontrol listesi kazaların araştırılması ve önlenmesinde efektif bir metottur. Örnek olarak yerdeki yağ olayını ele alalım. İlk adımınız konuyu diğerleri ile TARTIŞmaktır. Buna amiriniz de dahildir, sızıntıya neyin sebep olduğunu, nasıl ve ne zaman tamir edileceğini görüşmeniz gereklidir. İkinci adımınız EYLEM’e geçmektir. Olayı araştırın ve tehlike ile ilgili gerçekleri toplayın. Diğerleri ile tartışmanız ve konuyu araştırmanız size olayın nasıl ve ne zaman olduğu ve düzeltici faaliyetleri hakkında BİLGİ kazandıracaktır. Son olarak (bu olayda) sızdıran borunun (ALET) kök neden olduğunu bulacaksınız.
TEBA İKİ süreci iş kazalarının önlenmesinde çeşitlendirilebilir. Birkaç dakikanızı ayırın ve kendinize ve diğer ortak çalışanlarınıza şu soruları sorun:
1. Tehlikeyi gerçekten gidermediğimiz halde kendimizi veya bir çalışanı güvensiz bir duruma soktuk mu?
2. Neden problemlere hızlı çözümler ve kolay cevaplar arıyoruz?
3. Kök nedenleri ortaya çıkarmak ve ayrıntılı bir araştırma yapmak için hangi prosedürleri takip etmeliyiz?
TEBA İKİ sürecini etkin bir şekilde uygulamak için ilk adımımız “hızlı tamir” eden bir toplumda yaşadığımızı ve çabuk cevaplar aradığımızı anlamaktır. Bazen sorunların cevapları o kadar da açık değildir. Bu biraz zaman biraz da sizin dedektif yanınıza ihtiyaç duyar. Tüm bunlardan sonra, uzun vadede, “kalıcı bir düzeltme” “hızlı bir düzeltme”den kesinlikle daha iyi değil midir?
Picture this scenario. You are walking through your operation
and notice a puddle of oil on the floor. Hopefully, you recognize that this is a
safety hazard and proceed to clean up the oil. Feeling that you have done all
you can to prevent an accident from occurring, you return to your usual job. But
did you really do everything you could have done to prevent an injury? How about
if I told you that the next day your co-worker slips and falls on the same
puddle of oil and injures his back? You may argue that you had cleaned up the
puddle of oil the previous day. What went wrong?
True, you did clean up the puddle of oil, but you did not take "two" minutes to figure out how the oil got there in the first place. In other words, the root cause was not determined; and therefore, the oil on the floor still remained a hazard. Take Two is a safety process where you take two minutes to think about the hazard. In this case, the real cause of the oil was from a leaking hose fitting from above.
The T-A-K-E (Talk, Actions, Knowledge, Equipment) Two checklist is an effective method in investigating and preventing accidents. Let's use the incident with the oil on the floor as an example. Your first step should have been to Talk with others, including your supervisor, to determine what caused the leak and how and when repairs will be made. The next step is to take Action and conduct a formal incident investigation and gather facts about the hazard. The process of talking to others and performing an incident investigation brings you Knowledge about the incident- when and how it occurred, its cause and appropriate corrective actions. Lastly, you would realize (in this case) that a leaky hose fitting (Equipment) was the root cause.
The Take Two process could be used in a variety of operations and settings to prevent accidents. Take a few minutes and ask yourself and your fellow co-workers the following questions:
1) Have we put ourselves or a co-worker in an unsafe situation because we thought we had fixed a hazard, when we really had not?
2) Why do we seek quick fixes and easy answers to problems?
3) What procedures can we follow to conduct a thorough investigation that will uncover root causes?
Understanding that we live in a "quick fix" society and that we have become conditioned to look for easy answers, is the first step in effectively applying the Take Two process. Sometimes answers to problems are not so obvious. They take time and a little detective behavior on your part. After all, in the long run, isn't it better to have a "permanent fix" rather than a "quick fix?"
True, you did clean up the puddle of oil, but you did not take "two" minutes to figure out how the oil got there in the first place. In other words, the root cause was not determined; and therefore, the oil on the floor still remained a hazard. Take Two is a safety process where you take two minutes to think about the hazard. In this case, the real cause of the oil was from a leaking hose fitting from above.
The T-A-K-E (Talk, Actions, Knowledge, Equipment) Two checklist is an effective method in investigating and preventing accidents. Let's use the incident with the oil on the floor as an example. Your first step should have been to Talk with others, including your supervisor, to determine what caused the leak and how and when repairs will be made. The next step is to take Action and conduct a formal incident investigation and gather facts about the hazard. The process of talking to others and performing an incident investigation brings you Knowledge about the incident- when and how it occurred, its cause and appropriate corrective actions. Lastly, you would realize (in this case) that a leaky hose fitting (Equipment) was the root cause.
The Take Two process could be used in a variety of operations and settings to prevent accidents. Take a few minutes and ask yourself and your fellow co-workers the following questions:
1) Have we put ourselves or a co-worker in an unsafe situation because we thought we had fixed a hazard, when we really had not?
2) Why do we seek quick fixes and easy answers to problems?
3) What procedures can we follow to conduct a thorough investigation that will uncover root causes?
Understanding that we live in a "quick fix" society and that we have become conditioned to look for easy answers, is the first step in effectively applying the Take Two process. Sometimes answers to problems are not so obvious. They take time and a little detective behavior on your part. After all, in the long run, isn't it better to have a "permanent fix" rather than a "quick fix?"
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder