PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ

 Periferik ve Merkezi Sinir Sistemlerinde Myelinizasyon

Yerleşim yeri	Sorumlu Hücre	Hücrenin sardığı sinir lifi sayısı	Ranvier Düğümleri	Schmidt-Lanterman Yarıkları	Mezakson
Periferik Sinir	Schwann hücresi	1 adet	Var	Var	Var
MSS Traktusu	Oligodendrosit	60 adet kadar	Var	Var	Yok

Myelinsiz Sinir Lifleri

  MSS’ nin küçük aksonları

  Otonom SS’nin postganglionik aksonları

  Ağrının alınması ile ilgili bazı ince sensorial aksonlar

  •Periferik Sinirler :

 

  Kranial ve Spinal sinirler

• Spinal sinirler 8 servikal, 12 dorsal, 5 lomber, 5 sakral ve 1 koksiks siniri olmak üzere 31 çifttir.
• Motor, duyusal ve sempatik liflerden oluşurlar.
• Motor lifler medulla spinalisin ön boynuz hücrelerinin (2.motor nöron) aksonlarından oluşur.
• Ön köklerden geçip, spinal sinirler aracılığı ile çizgili kasları innerve ederler.
• Duyusal lifler; arka kök ganglionundaki hücrelerin uzantılarıdır.
• Deri, deri altı, kas ve tendonlardaki reseptörlerden doğan derin ve yüzeyel duyuları spinal sinirlerle medulla spinalise taşırlar. 
• Sempatik lifler yan boynuzdaki hücrelerin uzantıları olup ön kök ile medulla spinalisten çıkarlar. Bir kısmı sempatik zincire bir kısmı da periferik sinirle giderler.

Periferik sinir lezyonlarında aşağıdaki bulgular görülür:

1. Motor liflerin tutulmasına bağlı kuvvetsizlik ve kas atrofisi oluşur.
2. Duyu liflerinin tutulmasına bağlı olarak karıncalanma, uyuşma şeklinde paresteziler, ağrı ve duyu azalması veya kaybı oluşur.
3. Sempatik liflerin tutulmasına bağlı olarak kozalji (yanma şeklinde ağrı), vazomotor bozukluklar, deride incelme, tırnak deformiteleri gibi trofik bozukluklar görülür.
4. Derin tendon reflekslerinde azalma veya kaybolma saptanır.

Ön ve arka kökler (Radiksler)

Önkök: Motor lifleri taşır.

Arka kök: Duyu liflerini taşır. Bu radiks üzerinde duyusal liflerin hücre gövdelerinden oluşmuş arka kök ganglionu vardır.Her iki radiks meninks zarları ile örtülmüşlerdir. Çevrelerinde subaraknoid alan ve beyin-omurilik sıvısı vardır. Bu nedenle bazı radiks hastalıkları BOS’nın niteliklerini etkileyebilir.

Duyusal radiksin innerve ettiği alana dermatom,

Motor radiksten innerve olan kas topluluğuna ise myotom denir, Başka deyişle bir medulla spinalis segmentinin innerve ettiği duyu alanına dermatom, kas grubuna da myotom denir.

Funikulus: Ön ve arka kökler birleşerek funikulusu oluştururlar. Bu yapı intervertebral foramen seviyesine uyar. Çevresinde subaraknoid boşluk yoktur.

Nervus (spinal sinir, periferik sinir): İntervertebral foramenden sonraki kısım periferik sinir veya spinal sinir adını alır. 

Spinal sinirler önce ön ve arka divizyonlara ayrılırlar. Arka divizyonlar vertebral kolonun her iki yanındaki kas gruplarını (aksiyal kaslar) innerve ederler. Ön divizyonlar ise ya direkt periferik sinirleri yada pleksus denen yapıları oluştururlar.

Brakiyal Pleksus: 

• Servikal 5,6,7,8 ve torakal 1 spinal sinirlerden oluşur. 

Üç trunkusu vardır: 

  Üst trunkus  C4,5,6 köklerinden, 

  Orta trunkus C7 kökünden 

  Alt trunkus    C8,Th1 köklerinden oluşur.

Her bir trunkus ön ve arka divizyona ayrılır. 

• Üst ve orta trunkusun ön divizyonlarından lateral kord, 
• Tüm trunkusların arka divizyonlarından posterior kord  
• Alt trunkusun ön divizyonundan medial kord oluşur.

 Kordlardan çıkan sinirler şunlardır:

1. Posterior kord: Aksiller ve radiyal sinir
2. Lateral kord: Median sinirin lateral başı (duyu ağırlıklı) ve muskulokutanöz sinir
3. Medial kord: Median sinirin medial başı (motor) ve ulnar sinir

Sinirlerin doğduğu düzeylerin bilinmesi lezyon lokalizasyonu için önemlidir; 

a. Spinal sinir düzeyinde: Long torasik sinir ve dorsal skapular sinir
b. Trunkus düzeyinde (üst trunkusta): Supraskapular ve subklavian sinirler
c. Divizyon düzeyinde medial ve lateral anterior torasik sinirler çıkarlar

Aksiller Sinir (C5-6): Deltoid ve teres minör kasını innerve ederek kolun abduksiyonunu ve kol üst dış kısmının duyusunu sağlar. Lezyonunda omuz abduksiyonu yapılamaz, deltoid kası atrofisi omuza köşeli bir görünüm verir ve duyu kusuru olur.

Muskulokutanöz Sinir (C5-6): Biseps braki kasını innerve eder. Dirsek fleksiyonunu ve önkol ön-dış kısmının duyusunu sağlar. Biseps refleksi bu sinirden işler.

• Radial Sinir (C5-8, Th1): Triseps, brakioradial, ekstansör karpi radialis ve ulnaris, ekst. digitorum kommunis, eks. indisus proprius, eks. pollisis longus ve brevis, eks. digiti minimi, supinator, abduktor pollisis longus kaslarını innerve eder. 
• Dirsek, bilek ve parmakların ekstansörüdür ve aynı zamanda dirseğin fleksiyonuna yardımcı olur. 
• Duyu alanı kol ve ön kolun arka yüzünden el sırtında ilk üç parmağa kadar yayılır. 
• Triseps ve stiloradial refleks bu sinirden işler. 
• Humerustaki spiral olukta sıklıkla basıya uğrayabilir.Sinirin lezyonunda bilek ekstansiyonu kaybı düşük el görünümüne yol açar

• Median Sinir (C6-8, Th1): Pronator teres, fleksör digitorum sublimis, fleksör digitorum profundus 2-3, fleksör karpi radialis, palmaris longus, pronator kuadratus, fleksör pollisis brevis ve longus, abduktor pollisis brevis, opponens pollisis, lumbrikal 2-3 kaslarını innerve eder. 
• Önkolun pronasyonunu, bilek fleksiyonunu ve ilk üç parmağın fleksiyonu ile ilk üç parmak aya yüzünün duyusunu sağlar. 
• El bileğindeki karpal tünelde tuzak nöropatisine sık rastlanır.
• Lezyonunda yukarıdaki fonksiyonların kaybı ile birlikte tenar kas grubunda belirgin atrofi olur.

• Ulnar Sinir (C8-Th1): Fleksör karpi ulnaris, fleksör digitorum profundus 4-5, abduktor digiti minimi, interossöz kaslar, lumbrikal 4-5, adduktor pollisis, abduktor digiti minimi, opponens digiti minimi kaslarını innerve eder. 
• Bileğin ve son iki parmağın fleksiyonunu, parmakların abduksiyon ve adduksiyonunu ve son 2 (veya 1.5) parmağın aya ile el sırtı yüzünün duyusunu sağlar. 
• Dirsekte kubital tünelde basıya uğrayabilir. 
• Lezyonunda hipotenar ve interossöz kaslarda atrofi olur, pençe eli görünümü oluşur.

Hastalıklarına çok sık rastlamadığımız bazı sinirler ve innerve ettiği kaslar: Long torasik sinir: 

Serratus anterior kası Dorsal skapular sinir: Levator skapula ve rhomboid kaslar Supraskapular sinir: Supra ve infraspinatus kasları Subskapular sinir: Subskapular ve teres major kasları (omuzun içe rotasyonu)

Torakodorsal sinir: Latissimus dorsi kası (omuzun içe rotasyonu ve adduksiyonu) Medial ve lateral anterior torasik (pektoral) sinirler: Pektoralis major ve minor kasları (humerusun adduksiyonu ve içe rotasyonu)

Lumbosakral Pleksus:

• L1-5 ve S1-4 köklerinden oluşur.
• Lomber pleksustan femoral ve obturator sinirler doğar.
• Femoral sinir posterior divizyondan, obturator sinir anterior divizyondan çıkar. 
• Lumbosakral pleksustan çıkan en önemli sinir siyatik sinirdir.
• Superior ve inferior gluteal sinirler de lumbosakral pleksustan doğarlar.
• İliohipagastrik, ilioingüinal ve genitofemoral sinirler üst lomber pleksustan doğarlar; ingüinal bölgenin, uyluğun iç ve üst kısmının duyusunu sağlarlar.

Superior gluteal sinir (kalçanın abduksiyonu): Gluteus medius, minimus ve tensor fascia lata

İnferior gluteal sinir (kalça ekstansiyonu): 

Gluteus maksimus Pudental sinir: Perinenin motor ve duyu fonksiyonunu sağlar.

Femoral Sinir (L2-4): İnnerve ettiği önemli kaslar iliopsoas, sartorius, pektineus ve kuadriseps femoris’tir. Kalça fleksiyonu, diz ekstansiyonu ve uyluk ile bacağın iç yan kısmının duyusunu sağlar. Patella refleksi bu sinir üzerinden döner.

Obturator Sinir (L2-4): Grasilis, adduktor longus, brevis ve magnus kaslarını innerve eder. Bacağın adduksiyonunu sağlar.

Siyatik Sinir (L4-5, S1-3): Uyluk arkasındaki Hamstring kas grubunun kasının innervasyonu ile dizin fleksiyonunu sağlar.

Popliteal fossada peroneal ve tibial sinir olarak iki uç dala ayrılır:

Peroneal Sinir: Anterior tibial, perineus tertius, peroneus longus ve brevis, ekstansör hallusis longus, ekstansör digitorum longus ve brevis kaslarını innerve eder.

Sinir yüzeyel ve derin olmak üzere iki dala ayrılır. Ayak bileği ve parmaklarının dorsal fleksiyonunu, ayak bileğinin eversiyonunu ve bacak ön dış yüzü ile ayak sırtının duyusunu sağlar. 

Fibula başında yüzeyel seyrettiği için basıya uğrayabilir. Lezyonunda düşük ayak ve yürürken steppaj görülür.

Tibial Sinir: Gastroknemius, soleus, posterior tibial, abduktor hallusis, fleksör digitorum longus, fleksör hallusis longus, popliteus kaslarını innerve eder.

Ayak bileği ve parmaklarının plantar fleksiyonunu, bacağın iç yüzü ve ayak tabanının duyusunu sağlar. Aşil refleksi ve plantar refleks bu sinirden işler.

Ayak bileğinde tarsal tünelde tuzak nöropatisi görülebillir. Lezyonunda hasta ayak parmakları üzerinde yürüyemez.